Medicina mínimament disruptiva (1)

"Amb l'atenció als crònics, menys pot ser més". The Wall Street Journal va publicar el passat 8 d'abril una entrevista al Doctor Víctor Montori, diabetòleg i Director de "Health Care Delivery Research Program" de Mayo Clinic de Rochester. El Dr. Montori va dir a la periodista que una de les millors estratègies per a l'abordatge clínic dels pacients amb més d'una patologia crònica és saber treure el peu de l'accelerador, saber donar una mica de respir a l'actuació clínica.

Periodista: Què és la medicina mínimament disruptiva?

Dr. Montori: És l'atenció sanitària dissenyada per aconseguir objectius de millora de salut per a pacients amb diverses patologies cròniques deixant la mínima empremta possible a les seves vides. Per aconseguir-ho, pacients i metges han de prendre decisions de manera conjunta sobre quins són els tractaments que millor s'ajusten a la manera de ser i de viure del pacient.

En aquest article publicat al British Medical Journal l'any 2009, Carl May, Víctor Montori i Frances Mair van batejar el concepte "medicina mínimament disruptiva" aplicat als pacients crònics complexos. "Es tracta d'ajustar el plans terapèutics a les realitats de les vides diàries de les persones que pateixen diverses patologies", afirmen. "Hem d'esforçar-nos per superar la mena de medicina que aquest col·lectiu de pacients rep massa sovint en ser derivats a diversos especialistes, que al seu torn els ofereixen recomanacions i prescripcions descoordinades les quals els acaben abocant a la polifarmàcia i a iatrogènies causades per interaccions imprevisibles. En aquesta pràctica, que els autors han anomenat "medicina fracturada", els pacients se senten aclaparats per la càrrega del tractament més que no pas pel pes de les malalties que pateixen.

Els 4 principis de la medicina mínimament disruptiva

Per superar la "medicina fracturada", els valedors d'aquesta manera de fer, més propera a les necessitats reals dels malalts amb necessitats sanitàries complexes, creuen que la "medicina mínimament disruptiva" hauria de fonamentar-se en els següents principis:

1. S'ha de saber com reconèixer el pes de la sobrecàrrega. Per poder actuar encertadament, primer s'ha de comprendre la magnitud del problema. El pacient ha entès les instruccions rebudes? Segueix el tractament? Què en pensa del pla terapèutic a que està sotmès?
2. S'ha de promoure la coordinació de la pràctica clínica. Només des de l'atenció primària es pot aconseguir el lideratge clínic imprescindible per posar ordre al desori de la "medicina fracturada".
3. S'ha d'ampliar la metodologia MBE a la comorbiditat. Els assaigs clínics acostumen a excloure els pacients amb comorbiditat, però ara ja és hora de promoure estudis que almenys continguin les combinatòries més freqüents de patologies.
4. S'ha de prioritzar des de la perspectiva del pacient. Si el pacient no pot, o no vol, afrontar la sobrecàrrega d'un tractament feixuc, ni està disposat a suportar els riscos de les interaccions, llavors és que ha arribat el moment d'escoltar-lo. Com a metges no dubtin que és molt profitós.

La part pràctica

En aquest altre treball, molt més actual, publicat també al BMJ per dos professors de Cambridge, s'ofereixen consells pràctics de com es pot afavorir la continuïtat de l'atenció als pacients crònics complexos. Penso que en el moment que estem vivint de desplegament generalitzat de programes específics per a la cronicitat, també a casa nostra, algunes d'aquestes recomanacions poden ser pràctiques. I si ja les tenen en compte, molt millor.

• És molt útil que els pacients crònics complexos tinguin un metge i una infermera referents.
• A la programació de visites, aquests professionals referents han de ser triats "per defecte".
• Els referents han de tenir una cobertura (no variable) de dos o tres altres professionals per quan ells no estan disponibles. Això els pacients ho han de saber i ho han d'admetre.
• Els pacients han de poder programar visites online i fer consultes via e-mail.
• S'ha d'informar als pacients que si es desitja l'exclusivitat de tenir referents, de vegades hauran de tenir paciència i esperar més per ser atesos.
• S'ha de poder avaluar l'acompliment d'aquestes recomanacions i s'han de desplegar mecanismes d'incentivació per als professionals.

Per acabar, si volen saber més del tema, els he triat un vídeo on el Dr. Víctor Montori explica l'abordatge de la "medicina mínimament disruptiva" del programa que ell mateix lidera a la Clínica Mayo:

Per al dilluns 1 de juliol, com a segona part del tema "medicina mínimament disruptiva", he demanat a Cristina Roure, Cap de Farmàcia del Consorci Sanitari de Terrassa, que ens expliqui el projecte que estan començant al seu hospital sobre "deprescribing" polimedicació de pacients crònics complexos, i s'adonaran com es pot anar més enllà de la simple "conciliació" de la medicació.