dilluns, 4 de novembre de 2013

Unitats de Gestió Clínica: experiències locals

En el post de dilluns passat vaig parlar de la necessitat de crear Unitats de Gestió Clínica. Recordi's, de manera esquemàtica, quines van ser les 7 bases imprescindibles per a la creació dels nous formats organitzatius, d'acord amb el concepte "Integrated Practice Unit" (IPU) de Michael Porter, que hi vaig descriure:


Ara, en aquest post, vull analitzar, a la llum de les bases prèviament definides, tres iniciatives locals: una d'atenció primària, una d'hospital i una altra de sociosanitari, que crec que ja han reeixit, o que estan en la bona línia:

Diabetis mellitus tipus II

Quan una persona es fa gran i li comença a fallar el pàncrees (20% de la població de més de 64 anys), el metge de família detecta el problema i l'equip de primària activa un programa suportat en l'educació sanitària i el seguiment per part de la infermera. Es tracta d'una experiència "diferent", perquè en aquest cas el pacient diabètic no es deriva a l'especialista, com passa amb altres patologies, ja que per als diabètics, la primària actua amb mentalitat d'atenció continuada especialitzada, més enllà del paper habitual de gatekeeper. A més a més, GEDAPS, un grup professional d'estudi de la diabetis a la primària, promou formació, avaluació i recerca, i els resultats publicats estan en primera línia mundial.

Com a model organitzatiu, l'atenció a la diabetis mellitus tipus II compleix quasi tots els requeriments de les "Integrated Practice Units" porterianes: pacients ben identificats, implicats i amb reforços formatius, lideratge clínic clar, definició de processos i plans terapèutics individualitzats, resultats clínics explícits (hospitalitzacions per descompensacions i complicacions pròpies de la diabetis) i avaluats força sovint. Penso, però, que al model li convindria ara un finançament en base capitativa ajustada per als riscos de la població definida. Aquest seria, ben segur, un avenç en la millora de la continuïtat assistencial.

Malalties minoritàries

Responent a l'epígraf de malalties minoritàries, o rares, o de baixa prevalença, s'hi empara una casuística molt variada i impossible d'estandarditzar. Per aquest motiu alguns hospitals universitaris han creat unitats multidisciplinars que fomenten l'atenció integral (o en el seu defecte la coordinació) entre especialistes. La gran aportació de les unitats de malalties minoritàries és la visita conjunta de tots els especialistes implicats, amb les dificultats organitzatives previsibles, però amb una millora innegable del servei percebut pels malalts i les seves famílies.

Les experiències conegudes són molt incipients i no són comparables entre elles. Tenen dificultats per obtenir recursos específics, més enllà dels temps de dedicació dels professionals. No s'hi observen objectius clínics ni, per tant, avaluacions. En resum: són unitats que fan grans esforços de coordinació entre especialistes que tracten casos complexos i hiperfreqüentadors (potser seria més precís anomenar-los freqüentadors caòtics). S'haurien de veure aquestes unitats multidisciplinars de malalties minoritàries com un avenç benintencionat d'una coordinació difícil, però lluny encara d'obtenir la qualificació d'Unitats de Gestió Clínica.

Atenció pal·liativa

Els equips PADES, com en el cas de la diabetis tipus II, reuneixen pràcticament tots els requisits del concepte "Integrated Practice Unit" (IPU). Tenen ben delimitats els criteris d'acceptació de pacients, actuen de manera multidisciplinar, amb equips professionals ben perfilats i lideratges clínics clars. Elaboren plans terapèutics individualitzats, impliquen als pacients i les famílies i rarament deriven malalts a altres unitats o serveis. Com a conseqüència de tot plegat, la satisfacció del servei per part dels usuaris és molt elevada. Aquestes unitats acostumen a disposar, a més, d'autonomia de gestió i de pressupostos propis.

Malgrat tots els aspectes positius esmentats, que en són molts, vull citar alguns reptes que els equips PADES tenen pendents per avançar en la línia d'esdevenir Unitats de Gestió Clínica amb segell IPU. Penso que tot i que els criteris d'inclusió de pacients són molt clars en fases avançades, en canvi no ho són tant en moments previs de l'evolució de certs processos clínics on l'actuació pal·liativa podria posar seny a actuacions clíniques desproporcionades. Per altra banda, alguns equips encara tenen carències per oferir continuïtat assistencial i, per acabar amb aquesta relació de reptes, fóra bo que aquestes unitats fossin més actives a l'hora d'avaluar i publicar resultats.

Unitats de Gestió Clínica: temes pendents

En un altre post tractaré dels esforços d'alguns hospitals per modificar, o dinamitzar, els vells organigrames en la línia d'implicar més als metges en la gestió clínica. També serà oportú analitzar la trajectòria d'unitats especialitzades que ja fa anys que actuen de referents en el seu camp.