Com superar el treball fragmentat de les unitats d’hospitalització

El treball en equip multidisciplinari és la base organitzativa imprescindible per a qualsevol projecte complex. Ningú s’imagina un quiròfan on el cirurgià principal, el cirurgià ajudant, l’anestesista, la instrumentista, l’auxiliar, el servei de neteja i el servei d’esterilització anessin cadascú pel seu cantó. Per garantir els millors resultats possibles, un microsistema clínic ha de comptar amb un grup de professionals tècnicament preparats, que comparteixin valors i que sàpiguen col·laborar entre ells amb la finalitat d’aconseguir els objectius desitjats, i per això el conjunt ha de sonar com una orquestra, i com més afinada millor.

Els microsistemes clínics milloren la satisfacció de tots els implicats, inclosos els pacients, a més d’aconseguir resultats més bons, però, malgrat aquesta evidència, la gran majoria de les unitats d’hospitalització s’han estancat en el treball fragmentat i anacrònic, on cada estament professional funciona segons les seves pròpies regles, generant situacions de desordre i d’incomunicació a tots els nivells.

Unitats multidisciplinàries d’hospitalització (UMH)

En el darrers anys, alguns hospitals nord-americans, canadencs i australians, preocupats per la manca de coordinació de les plantes d’hospitalització, estan desplegant “Accountable Care Units”. La primera ACU documentada data del setembre de 2010 a l’Emory Hospital. Jason Stein, cap d'aquest projecte, explica que cada ACU compta amb un lideratge compartit entre metges i infermeres, té assignat un nombre determinat de llits i un equip de metges hospitalistes i infermeres amb dedicació plena i cobertura de torns, a més del suport de farmacèutics, treballadors socials i administratius. Les ACU es consideren unitats de gestió clínica que han de ser avaluades amb criteris d’eficiència i d’efectivitat, indicadors que, quan s'apliquen en unitats multidisciplinàries, tenen molt de sentit.

Passi estructurat i multidisciplinari de visita (PEMV)

L’instrument més poderós que caracteritza les UMH és el passi de vista estructurat multidisciplinari o “Structured Interdisciplinary Bedside Rounds” (SIBR), que funciona d’acord amb el següent protocol:

• Per començar, el pacient, i els familiars que vulgui, han d’acceptar una metodologia que els implicarà de valent en el procés de presa de decisions. Cas de no consentir, els professionals UMH fan la visita igualment en equip però sense debat clínic presencial.
• L’horari del PEMV és a mig matí (entre 10 i 11) quan ja cadascun dels professionals ha estudiat bé els assumptes tècnics que li pertoquen.
• El protocol del PEMV preveu una comunicació estructurada de tres minuts, la qual, lògicament, s’acaba allargant en funció dels debats generats.
• El metge adjunt (o el resident) és el responsable de presentar els membres de l’equip al pacient i als familiars, per a continuació fer un recordatori de la llista activa de problemes, pla de tractament, resultats de proves i informes dels especialistes consultats.
• Després la infermera explica, de manera sintètica, l’evolució del pacient des de l’anterior PEMV, a més d’un check-list de seguretat, com l’estat de sondes, catèters, etc.
• A continuació el metge adjunt fa l’avaluació global i proposa el pla d’acció per a les properes vint-i-quatre hores.
• El pacient, i els familiars, disposen del seu torn per emetre opinions i dubtes sobre el pla proposat o sobre qualsevol dels aspectes del procés que creguin oportuns.
• Per acabar, la treballadora social planteja aspectes relacionats amb les gestions de preparació de l’alta (en els casos que el tema sigui pertinent). També hi poden intervenir altres experts d’interès per a l’evolució del procés clínic.
• Durant el PEMV, un resident és l’encarregat d’introduir les dades clíniques i els acords en una tauleta, mentre que un administratiu garanteix que les decisions preses es compliran.
• Una pissarreta blanca de paret és l’element clau perquè el pla acordat quedi enregistrat i visible per al pacient i la seva família.

Què aporta el model UMH-PEMV?

En el model fragmentat vigent, cada professional fa la seva feina de manera aïllada, la comunicació entre professionals es fa mitjançant ordres, prescripcions, notes i inter-consultes. Quan hi ha treball de grup es fa a porta tancada, mentre que els pacients han d’estar atents a fer preguntes aprofitant les visites mèdiques, i els familiars, que s’han d’esperar fora de l’habitació durant els actes clínics, han d’anar perseguint metges i infermeres pels passadissos si volen tenir informació de primera mà. En algunes plantes, més organitzades, com per exemple les UCI, hi ha uns horaris fixats perquè els familiars puguin parlar amb els metges, òbviament sense la presència dels pacients. Tot plegat un desori més que una orquestra.

La novetat d’UMH-PEMV és que el propi model col·loca els pacients i la seva família en el centre del treball en equip en un procés estructurat de presa de decisions compartides que es porta a terme en el capçal del llit. Amb tot plegat, diverses avaluacions sobre l'efectivitat del model estan donant resultats positius per a les UMH-PEMV, en termes de satisfacció, estada mitjana, costos i reingressos.

Les plantes d’hospitalització estan obligades a evolucionar cap a microsistemes clínics que posin el focus en el treball en equip i en l’atenció centrada en el pacient. L’evidència, i el sentit comú, ho reclamen. 

Jordi Varela
Editor