Atenció primària: reformes basades en la innovació

La reforma de l’atenció primària iniciada el 1985 es va inspirar en la declaració d’Alma-Ata que l’OMS havia proclamat uns anys abans. La necessitat del canvi era evident, ja que el model anterior es caracteritzava per les dificultats d’accés, el predomini de l’atenció curativa, l’orientació mèdica centrada en les malalties i la manca absoluta de treball en equip. Trenta anys després, l’atenció primària està en crisi d’esgotament per múltiples factors, dels quals destacaria la manca de dotació pressupostària, l’envelliment de la població i les rigideses i burocràcies de les quals s’ha anat dotant, i ja fa temps que se senten veus de reformar la reforma per generar un nou model més apropiat als temps d’ara.

King’s Fund, en una situació de l’atenció primària britànica molt semblant a la nostra, lluny de debatre una reforma general, a “Innovative models of general practice” fa una revisió de quines són les innovacions que estan ajudant a reajustar i refermar els valors essencials de l’atenció primària. Seguint la terminologia de Víctor Lapuente, els investigadors d’aquesta institució londinenca, fugen dels models i les proclames pròpies dels “xamans”, i s’enfunden, en canvi, el mono de treball de les “exploradores.”

Les cinc essències de l’atenció primària

Donat que la finalitat de l’atenció primària és proveir a les persones la promoció de la salut i els serveis sanitaris amb una visió general i efectiva en el seu propi entorn familiar, l'informe de King’s Fund creu que hi ha cinc essències que tota innovació hauria de preservar o potenciar. Aquestes essències són: accessibilitat, entorn comunitari, continuïtat, coordinació de l’atenció rebuda i atenció centrada en les persones, la qual requereix que els metges i les infermeres tinguin el temps i l’actitud apropiada per escoltar i implicar els pacients en els processos clínics que els afecten.

Quines són les innovacions més efectives d'acord amb aquesta revisió?

Organització d’equips de capçalera. Molts projectes innovadors han fugit de la tradicional assignació individual i han creat petits equips de professionals: metges, infermeres, gestores de casos, assistents socials i administratius, els quals treballen plegats per a una població definida. Aquestes experiències estan demostrant que milloren la continuïtat, l’accés i els seguiment de casos complexos. En aquests entorns d’equip, la demanda es distribueix de manera més apropiada a cada professional, els metges de família disposen de més temps per visitar els pacients que més els necessiten i les infermeres tenen un espai competencial més genuí.

Implicació dels pacients i les comunitats. Diuen els investigadors que han observat força projectes innovadors que potencien la implicació dels pacients en el disseny dels models de salut comunitaris i en la reformulació de l’atenció que se’ls ofereix, de manera que, si això és així, l’oferta es pot anar adaptant a cada realitat social.

Proactivitat en el seguiment dels pacients crònics. Molts equips han apostat per ser proactius en el seguiment dels pacients crònics, comptant amb estratègies específiques, el suport d’administratius dedicats i el complement de la història clínica electrònica, amb l’ús dels e-mails segurs i les consultes telemàtiques, entre d’altres innovacions tecnològiques.

Segmentació dels grups poblacions més complexos i vulnerables. Alguns models innovadors estan generant segments de grups poblacions amb necessitats especials, com són les persones fràgils i vulnerables o les sense sostre. L’informe creu que focalitzar la feina dels segments més necessitats és una decisió cost-efectiva. En aquest camp, el d’atendre la complexitat a la pròpia comunitat, no hi ha un model ideal, però el que és clar és que aquesta és una decisió que situa l’atenció primària en el centre del sistema en un marc col·laboratiu entre serveis socials i sanitaris.

Ampliar la cartera de serveis i reduir les transferències. Quant més variada és l’oferta de serveis de l’atenció primària, més resolutiva és la seva acció. L’informe veu com a positives les incorporacions dels serveis de farmacèutics, fisioterapeutes, psicoterapeutes, nutricionistes, etc. També -diu- s’ha d’aconseguir que sota el mateix sostre, el del centre de salut, actuïn els especialistes de referència, com seria el cas dels més habituals: pediatria, salut materno-infantil, salut mental, addiccions; a més dels molt freqüents: ortopèdia, geriatria, medicina interna, cardiologia, neurologia, etc. És una obvietat que és molt més satisfactori i eficient que professionals de múltiples disciplines treballin junts en entorns informals que no pas haver d'enviar els pacients a diversos especialistes pels tradicionals canals burocràtics.

L’avaluació de les experiències innovadores de King’s Fund ens ensenya que els equips d’atenció primària haurien d’evolucionar des d’una posició de gatekeeper, que aclapara els metges de família i deixa amb escàs contingut el treball infermer, a una de col·laborativa, que requereix la creació d’equips de capçalera, distribució eficient de la demanda, implicació dels pacients i lideratge en la coordinació dels serveis socials i sanitaris a la comunitat.

Jordi Varela
Editor