dilluns, 24 de desembre de 2018

El model de finançament dona ales a la fragmentació








Escultura d'Isamu Noguchi
No fa massa vaig afirmar que la persistència en la provisió fragmentada dels serveis era el problema més greu de la sanitat i, tot i mantenir-ho, ara vull posar el focus en el model de finançament erroni que sosté aquest desori. El post publicat a Harvard Business Review, “The Antidote to Fragmented Health Care”, en el qual els seus autors, Mate i Compton-Phillips, prioritzen el canvi radical en el pagament dels serveis com el millor antídot per combatre la fragmentació, m’ha fet retornar a la idea que ja he anat desgranant en dues entrades anteriors: “Pagar el serveis sanitaris en funció del valor que aporten” i “Els models de finançament no promouen el valor”.


Els pressupostos dels serveis autonòmics de salut es calculen en base històrica amb la finalitat de finançar la gestió de les estructures sanitàries: hospitals, atenció primària, sociosanitari i salut mental, a més dels serveis subcontractats a tercers com la fisioteràpia o l’oxigenoteràpia. També es reserva una partida voluminosa per al pagament de la factura farmacèutica. Amb aquesta dinàmica pressupostària, els directius dels serveis autonòmics de salut forcen allò de “fer més amb menys”, mentre que els responsables dels centres proveïdors intenten elevar el llistó dels contractes amb tota mena d’arguments i, fruit d'això, s’obren negociacions que, indefectiblement, acaben fixant uns muntants econòmics destinats a salvar la viabilitat dels centres sanitaris, el gran objectiu dels pressupostos. Malauradament, el valor de la feina ben feta té una incidència molt petita, o gairebé nul·la, a les taules on es debat el finançament.

@varelalaf
Per il·lustrar aquesta darrera afirmació, res millor que un exemple. La senyora Gertrudis ensopega amb la catifa del menjador, es trenca el fèmur i a l’hospital li practiquen una artroplàstia d’urgències. Tot va bé, però en el postoperatori, probablement per carències en la mobilització, contrau una pneumònia que obliga a traslladar-la a la UCI on rep antibiòtics i ventilació mecànica. Per sort es recupera de l’ensurt i, després de 15 dies, ingressa en una unitat de convalescència en un centre sociosanitari. Tres mesos mes tard, molt més dèbil, torna a casa on rep els serveis domiciliaris d’un fisioterapeuta.

El procés clínic de la senyora Gertrudis generarà tres factures, la primera de l’hospital que si, imaginem, utilitza el sistema AP-GRD, classificarà l’episodi en la categoria 558, amb un pes relatiu de 6,52 (més de sis vegades el valor mig d’una alta hospitalària estàndard), una segona factura serà del centre sociosanitari amb l'import equivalent a 90 estades de convalescència i una tercera de l’empresa responsable de la fisioteràpia corresponent a les sessions domiciliàries programades. Tot plegat, el reflex d’un model de pagament que incomprensiblement fomenta la fragmentació, quan és evident la unicitat del procés clínic de la senyora Gertrudis. Aquest cas em serveix d’excusa per fer tres preguntes als responsables de finançament dels sistemes autonòmics de salut:

Primera pregunta

Dues revisions sistemàtiques Cochrane afirmen que els programes de prevenció de caigudes a domicili són efectius, el que implica que algunes senyores Gertrudis (Kaiser diu que fins a un terç d’elles) podrien haver evitat la fractura. Coneixent aquesta evidència:
Quins incentius econòmics es destinen a l’atenció primària perquè pugui dur a terme, de manera solvent, els programes de prevenció de caigudes en persones fràgils? 

Segona pregunta

Marco Inzitari afirma que molts estudis relacionen la immobilitat excessiva de les persones grans hospitalitzades amb la fragilitat induïda i els riscos de complicacions diverses, per la qual cosa si la senyora Gertrudis hagués estat mobilitzada més precoçment potser hauria tingut menys probabilitats d’adquirir una pneumònia postoperatòria, clar que llavors la catalogació de l’episodi hauria estat la de l’AP-GRD 211, amb un pes relatiu de 2,17 i, per tant, la factura hauria tingut un muntant sensiblement inferior, la qual cosa és una manifestació clara de com el model vigent premia la feina mal feta. D'acord amb l'evidència coneguda:
Quins incentius econòmics es destinen als hospitals perquè promoguin un treball infermer més ajustat als requeriments de les persones fràgils?

Tercera pregunta

Al Canadà s’aixequen veus que clamen perquè el sistema sociosanitari sigui més comunitari. Amb el model actual, si la unitat de convalescència promou serveis de rehabilitació domiciliària, com que la base del finançament són les estades (com els hotels), llavors es veu penalitzada, i d’aquí neix la tercer pregunta:
Quins incentius econòmics es destinen als centres sociosanitaris perquè reverteixin institucionalitzacions excessives i fomentin els serveis a domicili?

Com que el canvi radical de model, tot i que desitjable, és poc probable, els responsables del finançament dels sistemes autonòmics de salut farien bé d’anar movent fitxes per incentivar pràctiques valuoses, enlloc d’aferrar-se a premiar la fragmentació de la gestió clínica.


Jordi Varela
Editor