dilluns, 22 de maig de 2017

La persistència en la fragmentació és el problema









El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.

Senyals inequívocs dels mals de la fragmentació

A aquestes alçades, no els sorprendré amb els cinc senyals dels mals de la fragmentació que he triat, però he d'admetre que posats junts impressionen:

1) Cada matí, en el canvi de guàrdia, tots els serveis d'urgències comencen el dia amb un munt de persones pendents d'ingrés. Són pacients que no estan prou bé per tornar a casa, però en canvi no tenen prou atractiu per als serveis mèdics, que són els que controlen els criteris d'ingrés, segons el particular punt de vista de la seva especialitat.

2) A les plantes d'hospitalització sempre hi ha romanents de persones ingressades que ja tenen l'alta mèdica però, per posar un exemple, la filla ha dit que d'aquella manera no s'emporta la mare a casa, o bé pacients que no poden marxar perquè no disposen de cuidador, el qual, amb la darrera recaiguda, ha esdevingut imprescindible. Aquesta seria la tipologia dels anomenats, de manera despectiva, bloquejadors de llits.

3) Els radiòlegs i els analistes no saben què fer per frenar l'ànsia prescriptora dels clínics, ja que molts d'ells han oblidat els principis del raonament clínic i s'han refugiat en la medicina defensiva o bé en la caça de zebres a Texas.

4) El desori en els tractaments dels pacients crònics fa que, per una banda, molts vagin polimedicats, mentre que, per l'altra, l'adherència a les recomanacions no arribi al 50%, la qual cosa és un signe clar que molts metges no coneixen gens bé la manera de ser dels seus pacients.

5) A molts especialistes, mancats de visió global, no els agrada plantejar els processos de final de vida, de manera sincera i oberta, als seus pacients. El resultat és que en els hospitals hi continuen morint persones intubades o amb tractaments quimioterapèutics, quan s'haurien pogut beneficiar d'una atenció pal·liativa, amb tota probabilitat molt més apropiada.

Els plans per superar la fragmentació són clarament insuficients

Ja fa anys que van apareixent propostes que ajuden a combatre els mals de la fragmentació, com per exemple: oferta de serveis sociosanitaris, unitats de geriatria d'aguts, hospitals de dia, hospitalització a domicili, programes de transferència d'altes, unitats d'urgències per a persones grans, unitats de cures pal·liatives, etc. Per altra banda, hi ha una dinàmica de moltes agències i editorials per fomentar les pràctiques clíniques de valor (poden visitar l'etiqueta "right care" d'aquest blog). Aquestes iniciatives, i altres en aquesta línia, tot i que van en la direcció correcta, no qüestionen l'statu quo, només fan una funció descompressora o recomanadora.

Cap sector de l'economia podria sobreviure a un desajust tan gran entre l'oferta i la demanda, però com deia George Halvorson, no hem d'esperar que el sistema sanitari es reformi per ell mateix i, precisament, a causa d'aquesta incapacitat de repensar el que fan, els sistemes sanitaris es troben en tensió permanent. I com sobreviuen? Doncs, pel que es veu, hi ha tres camins possibles que s'adopten depenent de les circumstàncies de cada país: a) fer dèficit, b) augmentar pressupostos o c) augmentar pòlisses.

Què hauríem de fer?

Ens hauríem d'oblidar de reformar l'oferta amb pegats per repensar què fem a partir d'entendre les necessitats reals de les persones. Amb l'ànim d'ajudar citaré cinc iniciatives que, d'entrada, només requereixen inversió en formació:

1) Entrevista motivacional i decisió clínica compartida. Els professionals de la clínica han de superar la fase d'informar, formar i educar, i han d'aprendre a conjugar els verbs escoltar, comprendre i implicar. Encara no hi ha gaire evidència sobre l'efectivitat d'aquest canvi, però, com assegura Víctor Montori, és una obligació de la medicina moderna per posar en valor les seves pràctiques.

2) La valoració geriàtrica integral (VGI) ha demostrat, en una metanàlisi, que redueix la mortalitat hospitalària i els reingressos. La VGI és un procés diagnòstic dinàmic i estructurat que permet detectar els problemes, les necessitats i les capacitats de les persones grans en les esferes clínica, funcional, mental i social. Atesos aquests bons resultats, tots els clínics que tracten persones grans, de qualsevol especialitat, haurien de rebre formació en VGI.

3) Plans individuals en entorns d'equips multidisciplinaris. S'haurien de preparar els professionals de totes les especialitats per alinear objectius assistencials de manera grupal, i aconseguir fer un ús proporcionat dels recursos comunitaris, socials i sanitaris segons les necessitats de cada persona.

4) L'atenció pal·liativa s'hauria de practicar en totes les circumstàncies en què estigui indicada. Per això caldrà formar específicament tots els metges especialistes i infermeres, de manera ajustada a la tipologia de pacients que tracten.

5) Malbaratament degut a pràctiques clíniques d'escàs valor. Cal combatre'l a través del treball formatiu, però també fomentant els models de finançament basats en el valor.

Les estructures sanitàries d'avui, almenys en dos terços del que fan, són tan inefectives com refractàries a la innovació. Per això cal concentrar-se en els canvis d'actitud dels professionals, la qual cosa vol dir invertir en formació, a més de tenir el valor de repensar tota l'organització en funció del valor que s'aporta. Sona utòpic? Buurtzorg i Kaiser Permanente, en dos entorns ben complexos, ho han aconseguit.


Jordi Varela
Editor