Les fractures de fèmur. Es podria reduir la seva incidència?

Les fractures de fèmur representen una gran càrrega de malaltia per als sistemes sanitaris ja que s’estima que una de cada 20 persones es trencarà el fèmur al llarg de la seva vida. Segons el número de 2005 de l’"Atlas de Variaciones en la Práctica Clínica" i un document de treball posterior vinculat a aquest mateix organisme (Bernal 2009), la incidència de les fractures de fèmur a Espanya és de 511 nous casos cada any per cada 100.000 habitants, amb una distribució de gènere clarament inclinada cap a les dones (2,6 vegades més). La incidència a Catalunya és la més elevada, 623, mentre que a Galícia és la més baixa, 317.

Tot i que es considera que la incidència de la fractura de fèmur té poca variabilitat, noti’s que la comunitat autònoma que té la xifra més elevada quasi dobla la més baixa, i per altra banda si es revisa amb atenció el document de Bernal es pot veure com hi ha certes circumstàncies d’estil de vida que incideixen clarament en que hi hagi més o menys fractures de fèmur, com per exemple la troballa següent: si les persones grans viuen en una residència tenen una probabilitat tres vegades més gran de trencar-se el fèmur que si viuen a la pròpia casa.

La incidència es correlaciona amb l’hospitalització en un 99%

En el tercer gràfic del post de 3 de setembre, “The Poverty Hypothesis versus the Capacity Hypothesis”, ja es veia com l’hospitalització de la fractura de fèmur no estava, en absolut, correlacionada amb el nombre de llits instal·lats (R2 = 0,06), que equival a afirmar que la incidència d’aquesta accidentalitat es correlaciona perfectament amb la taxa d’hospitalització corresponent. Al lector li pot semblar estrany que estigui ara emfasitzant aquest assumpte, però és que això és degut a que la fractura de fèmur té tres característiques quasi irrepetibles en el món de la casuística mèdica:

1.     Es manifesta amb dolor i pèrdua de funció de la cama. No es pot caminar

2.     És de diagnòstic clínic fàcil i precís

3.     Tots els metges, sense excepció, recomanen la intervenció quirúrgica

Si repassem mentalment com es presenten els tres elements anteriors en altres circumstàncies de possible criteri quirúrgic, com varicositats a les cames, amigdalitis de repetició, coronariopaties susceptibles de bypass, etc; ens adonarem que en cap altra circumstància els criteris són tan clars com en les situacions de fractura de fèmur. I de totes les variabilitats possibles, la que més destaca és la manca d’uniformitat de criteri mèdic (vegi’s el post de 27 d’agost: "The Surgical Signature"). Resulta curiós com dues de les patologies que podrien competir amb la fractura de fèmur en la correlació incidència-hospitalització, com l’apendicitis aguda o l’hèrnia inguinal, no acaben d’encaixar tan bé. En el primer dels casos apareixen variabilitas en l’extracció d’apèndixs “blanques”, i  en el segon hi ha cultures on una proporció gens menystenible d’homes encara avui prefereixen dur braguer abans que operar-se.

Les resolucions clíniques

Hi ha un munt de xifres que expliquen la càrrega social i econòmica d’aquesta accidentalitat, però ara, com correspon a aquest bloc, em centraré més en els aspectes clínics. En el gràfic següent mostro unes xifres estimatives sobre què els passa als malalts després de la fractura i tot i que a la literatura científica hi ha força diversitat, crec que les xifres que presento en són una bona síntesi:

La mortalitat durant l’episodi d’ingrés quirúrgic és del 5% i aquesta és una xifra que molts sistemes utilitzen com a indicador de qualitat dels hospitals. Una altra de les qüestions del maneig clínic dels malalts que s’han trencat el fèmur (cal no oblidar que en general es tracta de gent gran o molt gran) és el temps d’espera per a la intervención, i tot i que sembla intuïtivament raonable que els pacients s’haurien d’operar quan més aviat millor, en una revisió de 30 treballs i 50.000 casos (Bernal 2009) no s’acaba de demostrar que els centres que operen amb celeritat tinguin menor mortalitat que els que ajornen més les intervencions, fins i tot sembla que el que cal evitar són les intervencions nocturnes dutes a terme per equips quirúgics de guàrdia poc especialitzats, doncs sí que aquesta circumstància augmenta complicacions i mortalitat.

Es pot reduir la incidència de les fractures de fèmur?

L’osteoporosi és a l’origen de les fractures d’ossos per fragilitat, i la del fèmur és la més freqüent de totes elles. Per tant, sembla lògic que la prevenció primària de l’osteoporosi hauria de ser una prioritat dels sistemes de salut, els quals haurien de:

• Detectar, diagnosticar i tractar grups de risc d’osteoporosi
• Fomentar l’alimentació saludable i l’exercici físic

Sense oblidar que una segona línia d’intervenció hauria d’incidir en les polítiques de prevenció de caigudes de la gent gran:

• Evitar hipnòtics sempre que sigui possible
• Revisar els entrebancs de les vivendes on hi viuen persones amb risc: llum suficient, evitar catifes perilloses, evitar barreres en els circuits habituals, etc
• Revisar els circuits de carrer de les persones amb risc: sòls relliscosos, brutícia, voreres, barreres, etc

Hi ha dos documents del Ministeri de Sanitat, amb la col·laboració de l’Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat de Catalunya (AIAQS) que corroboren que la prevenció de les fractures és possible i que s’ha de potenciar.

Hi ha, doncs, evidència suficient, tal com reconeixen els dos documents oficials esmentats, per pensar que l’actuació decidida per al retard de l’aparició de l’osteoporosi és decisiu per reduir les fractures de fèmur de la gent gran, però malgrat això, no es detecta, en absolut, un nivell de consciència preventiva ni entre els professionals ni entre la població, de nivell comparable al que ocorre amb les malalties cardiovasculars o amb la diabetis, per posar dos exemples.

I mentrestant què fan a la Kaiser?

La mútua americana Kaiser Permanente es caracteritza perquè, quan estan convençuts que una acció comunitària preventiva reduirà hospitalitzacions i millorarà la qualitat de vida de les persones, s’hi llancen sense embuts, i si no vegi’s el següent article:

L’Àrea de Califòrnia del Sud de Kaiser (Kaiser SCAL), que atén a 3,1 milions d’assegurats, va endegar l’any 2002 el programa “Healthy Bones” estructurant equips multidisciplinars d’intervenció comunitària liderats per traumatòlegs, i aquests equips es van marcar els següents objectius:

• Augmentar en un 50% les exploracions de densitometries entre la població de risc d’osteoporosi
• Augmentar en un 50% el tractament anti-osteoporosi en la població diagnosticada
• Millorar l’autocura (dieta i exercici) de la població de risc

Aquest programa ha aconseguit una reducció de fractures de fèmur del 37,2% (entre el 2002 i el 2006), tot i que els autors afirmen que tenen indicis per pensar que no els hauria de costar arribar al 50%.

En resum

S’haurien d’identificar les poblacions de risc d’osteoporosi amb actuacions preventives específiques (dieta, exercici i tractament quan calgui) a més de potenciar polítiques de prevenció de caigudes en l’àmbit comunitari. Aquest treball hauria d’estar acomboiat des de l’atenció primària amb els suport d’especialistes. Després, si la fractura, malgrat tot, es dóna, el pacient s’ha d’operar per equips especialitzats, sempre tenint cura de fer-ho amb la màxima estabilització clínica possible. És a dir, s’ha d’intervenir bé, que no vol dir de pressa; i posteriorment la rehabilitació i el retorn a la comunitat s’ha de fer d’acord amb els requeriments mèdics de la complexitat geriàtrica de cada persona.

Bibliografia esmentada

Bernal E, Librero J, Peiró S et al. Reparación de fractura de cadera en personas mayores. Asociación entre el tiempo hasta la intervención y la mortalidad en la fractura de cadera en el Sistema Nacional de Salud. Documento de trabajo 03-2009. VPM (Atlas de Variaciones de la Pràctica Médica) - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Aquest document es pot baixar lliurement a través de la pàgina de VPM.

Per al post que tinc previst per al proper dilluns primer d’octubre, parlaré d’una de les patologies cròniques que més incideixen en les hospitalitzacions de la gent gran: la insuficiència cardíaca, i faré un repàs de les diferents actuacions que es poden endegar a nivell de la comunitat i els resultats que estan tenint.