El lent avenç de la seguretat clínica, un problema de “moltes mans”

En aquesta secció solem parlar del sobrediagnòstic i del sobretractament, però avui parlarem de la dificultat per aconseguir entorns d'atenció segurs per als pacients.

Alguns recordaran la publicació, l'any 2000, de l'informe To err is human. Building a safer Health System, de l'Institute of Medicine's Quality Care, que va causar un gran impacte mediàtic per les alarmants xifres de morts degudes a errors mèdics als EUA (1). Des de llavors, s'ha treballat intensament en la millora de la seguretat dels pacients, s'ha avançat molt en la disseminació de la cultura de la seguretat clínica i s'ha dedicat una gran quantitat d'esforç i recursos a la implantació de pràctiques segures per reduir el risc que els errors mèdics es produeixin.
No obstant això, l'evidència sobre l'impacte real que aquestes pràctiques tenen a escala global sobre la incidència d'esdeveniments adversos en els pacients és escassa i imperfecta. Una vegada més, els èxits obtinguts per determinades intervencions específiques d'àmbit local no sempre es reprodueixen quan s'intenta generalitzar-les. Així, per exemple, l'adopció obligatòria dels checklist de seguretat quirúrgica a 101 hospitals d'Ontario el 2014 (2) no va aconseguir reproduir cap dels espectaculars resultats obtinguts anteriorment per l'estudi Safe Surgery Saves Lives, amb gairebé 8.000 pacients i promogut per l'OMS, que el 2009 havia demostrat importants reduccions de mortalitat i complicacions quirúrgiques en vuit hospitals de característiques molt diverses de tot el món (3).


Per què resulta tan difícil aconseguir els èxits en seguretat obtinguts en altres sectors, com l'aviació o la indústria nuclear, quan apliquem els seus mètodes a l'atenció sanitària? Peter Pronovost, precursor dels programes de “bacteriemia zero”, i la professora Mary Dixon-Woods dediquen un article de la sèrie “The problem with...” del BMJ Quality and Safety a respondre aquesta pregunta (4). Els autors expliquen que la seguretat clínica és un d'aquells problemes que en l'àmbit politicosocial es coneix com “problema de moltes mans”. El concepte s'aplica a problemes tan diversos com el canvi climàtic o la crisi econòmica del 2008, i ara a la seguretat del pacient. Tots ells comparteixen un context en què múltiples actors (organitzacions, grups i individus), de manera col·lectiva, contribueixen a un resultat, però cap d'ells n'és directament responsable de manera individual.

El sistema sanitari és un exemple paradigmàtic del problema de “moltes mans” perquè es tracta d'un sistema fragmentat en el qual intervenen multitud d'agents interdependents però al mateix temps autònoms, agències reguladores, organitzacions sanitàries, asseguradores, proveïdors de tecnologia, programari, medicaments o productes sanitaris, professionals de diversos nivells assistencials, associacions de pacients o de professionals, etc. El sistema té un funcionament “espontani i natural” en què cada agent actua segons els seus propis objectius i interessos. La xarxa no és el resultat d'un disseny previ amb un objectiu compartit, de manera que tot i les accions aïllades per reduir el risc en els pacients de cadascun dels múltiples actors, el resultat global sobre la seguretat és pobre.

Si els interessa el tema i disposen de 20 minuts els recomano que escoltin la professora Mary Dixon-Woods, els ajudarà a comprendre millor les dificultats i els reptes de la seguretat dels pacients.

No obstant això, el sistema sanitari no és únic. Els sectors que ens han servit d'inspiració, com l'aviació, la indústria nuclear o la petroquímica, comparteixen aquests reptes però han aconseguit avançar, i ho han fet mitjançant mecanismes de coordinació a escala de grup, establint estàndards de seguretat universals i requeriments legals internacionals, no locals. A algú se li acut que cada fabricant decideixi sobre la possibilitat d'instal·lar o no cinturons de seguretat en els vehicles? O que cada companyia aèria decideixi si s'implanta un checklist de seguretat en l'enlairament o l'aterratge?

Vegem l'exemple dels medicaments denominats Look-alike i Sound-alike o LASA drugs, que tenen noms o aparença similars per raons corporatives, i que estan implicats en una de cada mil dispensacions i una de cada mil prescripcions, i que condueixen a errors en ocasions fatals. Cada agent sanitari busca mecanismes per gestionar aquest problema a escala local, mitjançant reetiquetats vistosos (subjectes també a error) o mitjançant l'anomenat Tall man lettering, que ens ajuden a diferenciar, per exemple, levoTIRroxina de levoFLOXxacino. L'evidència sobre l'efectivitat d'aquest tipus d'estratègies locals de postcomercialització és, un cop més, no concloent (5). No seria més efectiu que la indústria farmacèutica establís estàndards internacionals de seguretat en la denominació dels medicaments i les autoritats reguladores definissin una normativa que evités que la indústria farmacèutica prioritzés la seva imatge de marca sobre la seguretat dels pacients?

Carregar exclusivament sobre les organitzacions sanitàries individuals la responsabilitat d'afrontar els reptes de seguretat del pacient pot tenir el mateix resultat que durant anys va tenir carregar la responsabilitat d'un error mèdic en el professional implicat i no en els dèficits de seguretat del sistema: un lent avanç col·lectiu i un elevat risc de frustració.

Bibliografia

1. Kohn, L.T.; Corrigan, J.M.; Donaldson, M.S.; editors. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, Institute of Medicine; 1999.
2. Urbach, D.; Govindarajan, A.; Saskin, R.; Wilton, A.; Baxter, N. Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada. N. Engl. J. Med. 2014; 370:1029-1038.
3. Haynes, A. et al, Safe Surgery Saves Lives Study Group. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl. J. Med. 2009; 360:491-499.
4. Dixon-Woods, M.; Pronovost, P. Patient safety and the problem of many hands. BMJ Qual Saf 2016; 25: 485-8. 
5. Lambert B.L.; Schroeder S.R.; Galanter W.L. Does Tall Man lettering prevent drug name confusion errors? Incomplete and conflicting evidence suggest need for definitive study BMJ Qual Saf 2016; 25:213-217.