L'atenció sanitària sensible a les preferències: les causes de les variacions

Hi ha una part de la casuística (un 25% segons Wennberg), com l'hèrnia inguinal, les cataractes, les metrorràgies o l'artrosi de genoll, per la qual la medicina moderna té una resposta quirúrgica eficaç, malgrat que en l'aplicació de la tècnica sovint hi ha un marge per a la interpretació del metge, un altre per a la subjectivitat del malalt, com la percepció del dolor o l'adaptació a la manca d'agudesa visual, a més d'un factor importantíssim: la decisió del propi malalt. Hi ha homes que prefereixen portar un braguer abans que operar-se d'hèrnia i dones que volen viure amb la seva matriu, sempre que les molèsties i les metrorràgies els ho permetin.

Després d'aquesta introducció, vegem l'informe "Variations in Health Care, the good, the bad and the inexplicable" de John Appleby i col·laboradors, editat per King's Fund el 2011, on s'afirma que les variacions en les taxes d'hospitalització són omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a intervencions comunes de reconeguda eficàcia com el recanvi de maluc per a casos d'artrosi evolucionada.

Distribució de taxes de recanvi de maluc a Anglaterra 2009/10

Fixin-se que malgrat ajustar-se per edat i sexe, la taxa d'hospitalització de recanvi de maluc (línia amb blau més clar) en el gràfic s'observen 18 PCT (Primary Care Trust) que mostren un valor de 60 intervencions per 100.000 habitants i any, mentre que a l'altre extrem n'hi ha 20 que mostren una taxa de 140. És a dir, els ciutadans d'aquestes darreres comunitats tenen una probabilitat 2,3 vegades superior de ser intervinguts de recanvi protèsic de maluc que els ciutadans de les primeres. El mateix informe mostra que aquestes diferències territorials es fan extensives a altres intervencions electives, com les pròtesis de genoll, les colecistectomies o les angioplàsties coronàries.

Es miri per on es miri, aquesta mena de variacions en l'ús de recursos sanitaris per a procediments aparentment tan ben identificats, i estandarditzats, és universal, i això es veu quan hi ha comparacions entre sistemes (països), però no desapareixen quan, com en el cas anglès, es fan anàlisis intrasistemes i intracomunitats. Si se'm permet posaré a continuació un exemple espanyol, procedent de la iniciativa "Variaciones de la práctica clínica (VPM)" que compta amb el suport de totes les comunitats autònomes. Tinc a les mans l'Informe final del projecte de recerca de VPM, liderat per Julián Librero: "Variaciones en la utilización de la artroplastia de rodilla en el SNS", del qual he triat aquesta gràfica (dotplot):

Crec que del gràfic anterior s'ha de prendre nota que, excloses les àrees de salut outliers (en blau cel), hi ha territoris espanyols on els ciutadans que hi viuen tenen una probabilitat de ser intervinguts de pròtesi de genoll 6,4 vegades superior que els ciutadans de les àrees amb les taxes més baixes. I això ocorre en un sistema de salut que té a bé ser un dels més accessibles del món.

On és doncs el problema? Què explica unes variacions tan extraordinàries?

Per respondre aquestes preguntes res millor que recórrer a una recerca de l'any 1977 liderada per un Wennberg jove. A la taula següent, editada a "Tracking Medicine" del mateix autor (Oxford University Press 2010), hi ha un resum dels resultats d'aquest treball. Es tracta de la comparació de dues petites comunitats: Middlebury a Vermont versus Randolph a New Hampshire. Com s'observa a la taula, les dues poblacions tenen les mateixes característiques socioeconòmiques, la mateixa prevalença de malalties cròniques i la mateixa accessibilitat al metge. En canvi els ciutadans de Middlebury s'hospitalitzen un 67% més que els de Randolph, i s'operen un 63% més.

Aquest treball és un referent per a les preguntes sobre les causes de les variacions de l'ús dels recursos sanitaris. Segons Wennberg, si un cop ajustats els factors demogràfics, socioeconòmics i d'accessibilitat es mantenen diferències tan abrumadores, només es pot dirigir l'atenció de la causalitat de les variacions de l'ús de recursos sanitaris a la pròpia pràctica mèdica i a la disponibilitat de recursos sanitaris que tenen els metges de cada territori.

A la propera entrega, prevista per al dilluns 27, parlaré de la "Surgical Signature", o com cada petit territori perfila les seves característiques pròpies de consum quirúrgic.