El cost/efectivitat de les actuacions clíniques eficaces

En aquesta segona entrega vull parlar de l'atenció sanitària que es considera que és realment eficaç, malgrat que s'hauria de precisar que hi ha accions eficaces que no estan exemptes de controvèrsia en la seva aplicació comunitària. I en aquest punt crec que és pertinent introduir un instrument de mesura conegut com a QALY (Quality-adjusted life year).

Què és un QALY?

Un QALY és una unitat que mesura els costos atribuïbles per cada any de vida afegit que se suposa que una intervenció sanitària aporta. A la pàgina web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organisme del National Health Service anglès que dóna suport al sistema sanitari perquè ofereixi la millor assistència possible amb la millor evidència disponible) hi ha una explicació apta per a no epidemiòlegs de com es calcula un QALY.

How a QALY is calculated Patient x has a serious, life-threatening condition. •   If he continues receiving standard treatment he will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst possible health, 1= best possible health) •   If he receives the new drug he will live for 1 year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6. The new treatment is compared with standard care in terms of the QALYs gained: •   Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4 = 0.4 QALY •   New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra life) x 0.6 = 0.75 QALY Therefore, the new treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35 QALYs). •   The cost of the new drug is assumed to be £10,000, standard treatment costs £3000. The difference in treatment costs (£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY. So the new treatment would cost £20,000 per QALY.

Crec que l'explicació de NICE és molt didàctica (de fet no n'he trobat cap de millor) i pot ser un bon recordatori per a tots. Si algú té dificultats amb l'anglès ja sap que amb un copiar/enganxar a "Google translate" s'acaba, més o menys, el problema.

Segons NICE, si un tractament costa més de 30.000 lliures (47.000 $) no és considerat cost-efectiu. Segons l'OMS, si un tractament costa entre una i tres vegades la renda per càpita d'un país, es pot considerar cost-efectiu. Si costa més de tres vegades no és cost-efectiu. Si es té en compte l'article de New England que es presenta a continuació, als EUA el límit del cost-efectivitat d'un QALY estaria en 100.000 $. Valgui com a referència que la renda per càpita dels EUA és de 48.000 $, la del Regne Unit és de 36.000 $ i la d'Espanya és de 30.000 $ (segons el FMI).

Fins avui els QALY han servit, bàsicament, per valorar el cost-efectivitat atribuït als tractaments cars i a l'ús de noves tecnologies. Vegi's com exemple la següent taula, en la qual hi ha valors QALY per a dos quimioteràpics per al càncer de mama, un per al càncer de pàncreas, un per a la intervenció quirúrgica de columna, un per al desfibrilador cardíac i, curiosament per poc habitual, un per a una tècnica preventiva, el cribatge de càncer de pulmó amb TAC helicoidal per a antics fumadors, del qual cal prendre nota del seu valor (2,3 M$):

Aquest taula apareix en l'article de New England que es mostra a continuació, el qual pretén posar èmfasi en la valoració del cost-efectivitat de les actuacions sanitàries amb l'objectiu de facilitar la reforma sanitària als EUA.

 

Segons aquest treball, el sistema sanitari americà hauria de lluitar contra totes les pràctiques que no aporten valor. He triat aquest article com exemple de l'extensió de la mesura QALY per a pràctiques preventives o assistencials estàndards, i no només per a nous tractaments. Per exemple, a més del cas del cribatge de càncer de pulmó ja citat, l'article fa esment d'una font que afirma que el cribatge anual per a càncer de cèrvix té un cost de 800.000 $ per QALY en relació al cribatge cada dos anys, dada que mostra clarament que el cribatge anual de càncer de cèrvix no és cost-efectiu, segons els criteris de l'OMS, en cap de les economies del món.

També vull presentar a continuació el resum d'una revisió publicada al European Journal of Public Health, perquè es vegi que la valoració cost-efectivitat en QALY ja està arribant a molts nivells de l'activitat sanitària, en aquest cas preventiva, tot i que de manera encara massa tímida.

A manera de resum

D'acord amb les categories de l'atenció als problemes de salut de John Wennberg introduïdes en la primera entrega, el 15% de les activitats sanitàries entrarien dins del rang de les accions amb eficàcia provada, tot i que amb el contingut d'aquesta segona entrega vull precisar que moltes de les accions d'aquesta categoria són objecte de controvèrsia quan es fa un balanç entre els costos de l'actuació i els seus resultats en termes socials. Valgui com exemple la vacuna contra el virus del papil·loma humà, a més dels dos cribatges de càncer de pulmó i de càncer de coll d'úter referits en el text.

A la propera entrega, prevista per al dilluns 20, tornaré a Wennberg per parlar de l'atenció sensible a les preferències.