Gestió poblacional de la salut: el marc necessari per avançar en la integració sociosanitària i una formidable porta al futur

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

L'interès per trobar models formalitzats de sistemes integrats de salut té un llarg recorregut que probablement es va iniciar amb la conceptualització, als Estats Units, de les health maintenance organizations (HMO), la més coneguda de les quals és Kaiser Permanente, amb un model i uns resultats excel·lents que han anat millorant fins als nostres dies i en què destaquen la potenciació de l’atenció primària, els nous rols d'infermeria i de professionals de suport, els potents sistemes d'informació i el pagament capitatiu.

El seu exemple s'ha intentat traslladar a altres sistemes de salut occidentals, per exemple l’NHS del Regne Unit, en el qual es van fer diferents anàlisis comparatives i es van incorporar línies innovadores. En el nostre entorn més proper, les anomenades organitzacions sanitàries integrades (OSI) també van aprofitar algunes de les qualitats dels sistemes integrats.

Tanmateix, aquest model patia una certa rigidesa organitzativa, poc habitual en el molt liberal mercat economicosanitari americà, per la qual cosa van aparèixer segurament les anomenades accountable care organizations (ACO) que promouen un acord negociat entre els grups d'atenció primària, els hospitals i altres possibles proveïdors sanitaris. A més de compartir característiques amb el model esmentat anteriorment, les ACO ofereixen millores en el camp del finançament, entre altres els bundled payments (pagaments per processos) i els shared savings (estalvis compartits), que són la seva gran aportació a l'autonomia de gestió, especialment l’adreçada a l'atenció primària. Tant al Regne Unit com en diversos països d'Europa es van interioritzar alguns dels seus aspectes, especialment a Holanda, Alemanya i Dinamarca.

Finalment, l'evolució de l'abordatge de la problemàtica sanitària ens ha portat a fer un pas nou i important, el conegut com Population Health Management (PHM), basat en el coneixement que només el 20% de la problemàtica de salut d'una població correspon directament a l'assistència sanitària. En aquest cas, la inclusió dels determinants socials de la salut (SDOH segons les sigles en anglès) i l'avaluació dels processos que afecten la població són un bon avenç quant a considerar la salut no només com una problemàtica exclusivament clínica i mèdica, sinó també social, per la qual cosa aquest enfocament soluciona la tan desitjada i comentada integració sociosanitària i fa un pas endavant. És interessant la tasca que s'està portant a terme a Anglaterra, liderada entre altres per Jacquie White, que potencia aquesta aproximació amb la creació d'una web col·laborativa, Future NHS Collaboration Platform, en la qual es comparteixen avanços i a més a més s'accedeix, per invitació, a una interessant Academy que facilita l'adquisició de coneixement sobre el tema.

No obstant això, era recomanable fer un pas més: el model de finançament. Així va aparèixer recentment el nou model de contractació en base geogràfica, Geografic Direct Contracting Model, que va ser iniciat fa pocs anys pel CMS americà (l'ens públic finançador). Amb l'impuls que tindrà la llei de salut americana (Affordable Care Act) en la nova legislatura dels Estats Units, l'avenç estarà garantit.

El model té en compte l'adequació a les característiques territorials, s'alimenta amb dades clíniques i socials generades pels pacients i amb d’altres procedents de l'entorn estructural ‒representat, per exemple, pels comtats i els ajuntaments‒, utilitza el gran potencial de generar coneixement i la capacitat exploratòria del big data i obliga a actuacions consensuades, concertades i compartides. La pedagogia del model que n’estan fent els hospitals americans i la seva associació, American Hospital Association (AHA), n’és una bona mostra.

En el nostre entorn més proper tenim bons exemples que aquesta aproximació és possible i citaré tres projectes que disposen de tres promotors tenaços que mereixen ser reconeguts: d'una banda, les propostes d'integració de serveis a Catalunya, ben impulsades des de fa anys per Joan Carles Contel (PIAISS-GenCat); els models d'integració territorial a l'Eixample Esquerre de Barcelona, sota el lideratge del nostre company de blog David Font i, finalment, el sòlid treball que està portant a terme Lluís Torrens a l'Ajuntament de Barcelona a la prova pilot d'integració sociosanitària, amb unes interessants propostes de models de finançament integrat.

Estem transitant definitivament cap al model de prestació de serveis sanitaris integrats que incorpora atenció sanitària, atenció social i salut pública, amb els seus subcapítols de prevenció i promoció de la salut, entre d’altres. És indubtable que els resultats i el valor de qualsevol innovació organitzativa que es faci hauran de ser avaluats dins d'aquest model. I és una molt bona notícia ja que el model és tan coherent i sòlid que, indubtablement, acabarà sent global.