Reprogramar els centres de salut

Salvador Casado
Salut, narrativa i consciència

Última lluna plena de l'any. Foto de l'autor

Ens hem acostumat al fet que els aparells electrònics tinguin sistema operatiu, una narrativa digital en forma de codi que permet que funcionin, sense el qual ni l'ordinador ni el cotxe es posarien en marxa, només serien ferralla. D'alguna manera també ho són quan aquesta programació queda obsoleta i deixa de ser capaç de fer anar aplicacions o programes dissenyats per a versions més actualitzades. En aquest moment no tenim altre remei que canviar a un nou aparell amb l'últim sistema operatiu disponible. Obsolescència programada en diuen.

Obsolescència sanitària

A moltes de les nostres institucions, empreses i organitzacions humanes els està passant això. Triïn la que vulguin, per part meva em centraré en la que més conec que és la sanitària. Una estructura humana, tecnològica i organitzativa enorme amb un gran pressupost, una ingent capacitat de servei i un gran suport social. No obstant això, arriba un moment en què el disseny i la programació originals esdevenen obsolets, cosa que comença a sobrecarregar i sobreescalfar circuits delicats, disminuir la capacitat funcional, produir fallades repetides del sistema, penjar-se cada dos per tres i augmentar el malestar dels usuaris. Quan és un telèfon el que queda obsolet, el canviem, però què fem quan és la sanitat la que s'ha tornat zombi?

Injectar recursos o hackejar el sistema?

Els responsables i directius es mostren incapaços de fer front a aquesta situació, que no es pot solucionar només injectant recursos. No és un problema de gestió, és un problema de programació, de sistema operatiu. Cap capital humà, monetari, tecnològic que es pugui aplicar a un sistema amb programació obsoleta funcionarà, com tampoc ho fan les aplicacions noves en un mòbil antic que no les suporta. El vi nou en botes velles mai marida bé, com saben aquells que tenen família al poble o han llegit l'Evangeli. 

Les propostes de nova programació són infinites i cada col·lectiu professional té les seves, però temo molt que la cosa no va així. El programador sol ser algú allunyat de l'usuari (intern i extern) encara que tingui obligació de conèixer-les. Per això només apuntaré algunes pinzellades per hackejar el sistema tot esperant disposar d'una nova versió, que pot ser que trigui però és inevitable que acabi arribant. 

El sistema podrà cuidar millor els sanitaris?

Pel que fa a gestió, prioritzaria l'atenció als circuits integrats de més qualitat del sistema: els professionals. I ho faria canviant el focus des de les mètriques de cartera de serveis i programació assistencial, que probablement es poden automatitzar sense gaire esforç, cap a la cura, l'assessorament i el suport dels professionals i desenvolupant per a ells nous serveis que millorin la seva actuació professional i els protegeixin de la sobrecàrrega. Millorar la gestió de “recursos humans” i tractar de minimitzar el maltractament professional és fonamental si no volem quedar-nos amb professionals que, en bona lògica, marxen a llocs de treball millors. 

S'apostarà algun dia per l'autogestió?

Quant als centres de salut, permetria més autogestió d'una vegada per totes, confiant que moltes decisions operatives són més eficaces si es prenen des del nivell que ha de fer front a les dificultats més grans. Potenciaria un treball en equip real que eviti que uns professionals tinguin el doble d'agenda que els altres i que una cosa tan evident com que un pacient sense cita amb un motiu de consulta no complicat pugui ser atès tant per infermeres com per metges sigui per fi una realitat. Encara que sembli mentida, a la majoria dels centres de salut això continua sent impossible. Per compensar, afegiria mecanismes de reforç de centres sobrecarregats i fomentaria una nova distribució de recursos proporcional al grau de complexitat que cadascun d'aquests afronta, així com mecanismes de solidaritat que permetin que els centres més descarregats puguin ajudar els que en tinguin més necessitat.

Aconseguirem donar màxim valor a la longitudinalitat?

Dins de la consulta, la programació hauria de prioritzar abans que cap altra cosa la relació entre professionals i pacients, que és el centre de tot el sistema sanitari. Per facilitar-la s'hauria de potenciar la longitudinalitat, que es defineix com el temps que un professional manté una destinació i una població al seu càrrec. Això permet que professionals i pacients es coneguin i millora la informació familiar i comunitària per part del professional i la confiança i la seguretat per part del pacient. Això només serà possible si s'incentiva amb vehemència, perquè no fer-ho porta els professionals a buscar el canvi per millorar torn, proximitat al domicili o disminuir la complexitat del centre de salut. 

Assistència sanitària “fast food” o “slow food”?

El següent que s'hauria de prioritzar serien els mòduls de comunicació clínica i reflexió, cosa que requereix temps i silenci. Una consulta amb una agenda desproporcionada o amb molt de soroll de fons (trucades, distraccions, pacients sense cita, urgències, avisos, companys que pregunten, portes que s'obren…) ho impedeix per definició. Si el mòdul de comunicació clínica falla i no hi ha escolta suficient serà impossible orientar correctament l'anamnesi. Sense una bona anamnesi i un silenci reflexiu suficient el mòdul de reflexió no podrà orientar bé el cas. L'assistència “fast food” produeix una gran quantitat d'actes al dia, però de poca qualitat. És molt més rendible prioritzar el “slow food” sabent que és més eficient, protegeix el professional i obté més bons resultats de salut per al pacient i l'organització. 

Això pot ser costós per a professionals que han estat entrenats per desenvolupar tècniques diverses, cirurgia menor, infiltracions, ecografia, crioteràpia… que dediquen un temps que no sempre està disponible en una agenda que excedeix el recomanable. No és senzill assumir una reducció de la cartera de serveis ni del desplegament d'habilitats professionals, però s'ha d'aplicar la màxima intel·ligència i flexibilitat a l'hora d'avaluar la pràctica assistencial de cadascú. Sense un diagnòstic precís de quina pràctica, quina classe de centre de salut i quina classe d'agenda volem, continuarem treballant en mode pilot automàtic i continuaran creixent la frustració i el burnout professional a mesura que vagi passant el temps. Potser una auditoria per parells sigui una eina útil per fer aquest diagnòstic, amb suport de les unitats de gestió quan la seva ajuda sigui requerida. 

El despotisme il·lustrat en la gestió sanitària (tot per al pacient però sense el pacient, tot per al professional però sense el professional) té els dies comptats i és urgent redefinir els rols i les regles del joc. Si no ho fa l'organització mateixa, ho farà el mercat i, de fet, ja ho està fent compensant la pèrdua de qualitat del sistema públic amb un augment vertiginós de serveis i assegurances de salut privats. 

La reprogramació més difícil

Reprogramar la manera com els ciutadans interactuen amb el sistema probablement sigui la part més difícil, no perquè sigui complexa sinó perquè no és políticament rendible i cap partit apostarà per mesures que li restin vots tret que s'assoleixin consensos que en el cas sanitari no són senzills d'obtenir. Si no s'aconsegueix fer un ús més prudent i correcte del sistema és impossible que aquest sobrevisqui. Els sistemes sanitaris estil "barra lliure" com el nostre no tenen capacitat per assumir tot el malestar d'una societat, ni tampoc els petits problemes de salut inherents a la vida ordinària susceptibles de ser tractats amb autocures. Tota l'energia que es dedica a això es retira dels pacients més malalts o potencialment greus, dels més grans o dels més fràgils. Facilitar que la societat ho entengui i assumeixi la seva responsabilitat a l'hora d'utilitzar bé la sanitat és el primer pas perquè aquesta sobrevisqui. Si no aprovem aquesta assignatura pendent ens haurem de conformar amb una sanitat zombi que no agradarà ni a gestors, ni a professionals, ni a usuaris. 

@doctorCasado
Enllaç al Blog "La consulta del Doctor Casado"