 |
| Equip interdisciplinari per avaluar l'experiència dels pacients |
El significat de les paraules és sensible als determinants de l’espai i del temps. El context dona sentit al significat. Per exemple, quin sentit té parlar del cosmopolitisme com una qualitat remarcable quan la interconnectivitat planetària és un fet generalitzat?(1) Sense entrar a debatre si això del "cosmopolitisme" té algun interès, pot passar el mateix amb la innovació? Des de la Clínica Mayo suggereixen que el principal problema actual és la manca d’innovació en la prestació de serveis de salut(2). La primera pregunta que suggereix aquesta proposta és si la innovació en l’àmbit de la salut té un comportament "darwinià". És a dir, que la innovació no és lineal sinó que s’explica millor amb la proposta dels "equilibris puntuats" de Stephen Jay Gould (1941-2002): curts períodes de gran agitació seguits de llargs períodes molt calmats o, fins i tot, letàrgics(3). Potser sí. I, a més a més, la innovació potser no és homogènia en tots els camps.
Directament o indirectament vaig viure tres innovacions en la prestació de serveis durant la dècada dels noranta. Em refereixo a la cirurgia major ambulatòria, l’hospitalització a domicili i la ventilació mecànica a domicili. En els tres casos les característiques són les mateixes:
a) Feia anys que aquestes innovacions estaven desenvolupades arreu del món i amb uns bons resultats constatats.b) Pràcticament no calia cap requisit tecnològic nou per dur-les a terme atès que l’anestèsia ambulatòria era ben coneguda i els ventiladors portàtils també, per exemple.c) Es van implantar arran d'un canvi de mentalitat impulsat per professionals. En una primera fase no hi havia cap incentiu econòmic que fes que les organitzacions sanitàries promoguessin aquesta alternativa.
De les dues primeres innovacions en tinc referències directes de dos bons amics, el Dr. Jordi Colomer(4) i el Dr. Francesc Rosell (e. p. d.)(5). En el cas de la VMD hi vaig estar directament implicat a l’Hospital Universitari de Bellvitge(6). Em costaria entendre una gran part de la meva feina d'atenció a persones amb insuficiència respiratòria crònica sense la referència del Programa "Vida als Anys" (1986). Hi ha projectes que enlluernen, però els projectes estimulants, arrelats i fructífers són els que il·luminen de forma constant. El Programa "Vida als Anys" seria un clar exemple d’aquestes innovacions d’èxit en la prestació de serveis, tant en l’àmbit de l’atenció geriàtrica com en el de l’atenció intermèdia o en el model de cures pal·liatives(7).
L’experiència holandesa amb el model Buurtzorg (petits equips liderats per infermeres que atenen grups de persones grans a la comunitat) és una opció molt disruptiva i sembla que amb molts bons resultats(8), un bon model d’èxit.
A l’altre extrem trobem la disrupció en la prestació de serveis basats en l’accés vint-i-quatre hores al dia, set dies per setmana, amb suport tecnològic. L’asseguradora xinesa Ping An Good Doctor(9) ofereix consultes on-line amb una bona experiència en la major part dels casos (excepte infeccions respiratòries agudes o problemes dermatològics). La revista JAMA ha publicat recentment un article d’opinió sobre les visites virtuals(10). Una asseguradora nord-americana ha ofert uns programes d’atenció més econòmics si inclouen visites virtuals vint-i-quatre hores al dia, set dies per setmana, com a primera opció de contacte amb l’atenció primària. Es pot al·legar que aquests dos darrers exemples es podrien etiquetar d’innovacions tecnològiques, però el cert és que la tecnologia que fan servir existeix des de fa temps. El que és innovador és fer-la servir d’una manera diferent, fer servir la tecnologia existent d’una manera tan diferent que canvia profundament la forma de prestar el servei.
També caldria analitzar si s’han utilitzat adequadament marcs conceptuals a priori disruptius, convenients i sostenibles. Em refereixo a tot el marc conceptual de l’atenció integrada. Hughes et al.(11) es pregunten per quina raó l’atenció integrada no funciona: no hi ha canvis significatius en l’experiència dels pacients ni tampoc reducció d’ingressos. La conclusió final de l’estudi és aquesta: "No obstant això, les estructures d'atenció integrada només eren una part de la complexa xarxa de recursos que els pacients utilitzaven per gestionar les seves patologies a llarg termini... Perquè l'atenció integrada funcioni (perquè les estructures afectin els resultats materials i concrets), els pacients han de poder recórrer a recursos rellevants i oportuns". Potser la clau és definir quins són els recursos "rellevants i oportuns" i, potser, hi ha més recursos "rellevants i oportuns" en l’àmbit social que en el sanitari. Sense entrar a discutir la necessitat i la manera d’aconseguir la integració social i sanitària, potser seria interessant conèixer més a fons l’experiència de les "superilles socials" de Barcelona (inspirat en el model Buurtzorg), un servei d’ajuda domiciliària comunitari i de proximitat.
Regina E. Herzlinger(12) diu que es poden identificar tres grans tipus d’innovacions: les que se centren en el "consumidor", les basades en la tecnologia i les basades en els canvis en el sistema de finançament. Les tres formes d’innovació han de fer front a resistències i barreres. En el cas que ens ocupa en aquest article, les innovacions centrades en el "consumidor" (en la persona que rep el servei) generen resistències perquè es veuen com una amenaça directa a l’status quo (al poder). Superar les barreres implica tenir en compte tots els sectors professionals implicats, la legislació, el sistema de pagament, la tecnologia i el rendiment de comptes. Però en el cas de les innovacions enfocades al consumidor és clau el paper actiu de qui rep el servei. En el nostre cas és clar que són els pacients i els cuidadors.
L’experiència de pacients és ara la palanca impulsora de la innovació en la prestació de serveis de salut. A l’Hospital Clínic hem introduït sistemàticament l’experiència de pacients per millorar la prestació de serveis d’una manera global a l’Institut Clínic de Nefrologia i Urologia (ICNU), en un projecte impulsat per la Dra. Beatriu Bayés i el living lab de l’Hospital, amb resultats importants a curt termini(13): posada en marxa de nous dispositius assistencials ("Hotel-Salut" per acollir pacients en procés d’estudi o de recuperació, a través de l’"alta precoç protegida"), millores en la informació a pacients i cuidadors (vídeos, butlletins electrònics i seminaris en directe), noves funcions per a voluntaris (acollida) o reforçar diferents rols professionals (suport psicològic o nutricionistes) i promoció d’alternatives a la visita cara a cara (diàlisi peritoneal). Tots aquests projectes comparteixen un denominador comú: tenir en compte la perspectiva de qui rep el servei. L’eina és molt senzilla: preguntar.
Preguntar amb sentit, amb intenció. Edgar Morin ha escrit a Twitter: "Si sabéssim entendre abans de condemnar estaríem en el camí d'humanitzar les relacions humanes". Podríem substituir "condemnar" per "suposar" o per "sempre s’ha fet així" o "això no és possible en el nostre medi" i, potser, d’aquesta manera "estaríem en el camí d'humanitzar les relacions humanes". Preguntar per comprendre és la clau per fer propostes innovadores en la prestació de serveis assistencials basades en qui rep el servei.
Bibliografia
1. Garrigasit, Raül. El gos cosmopolita i dos espècimens més. Barcelona. Edicions de 1984. 2021.
2. LaRusso N, Spurrier B & Farrugia G. Think Big, Start Small, Move Fast: A Blueprint for Transformation from the Mayo Clinic Center for Innovation. New York. McGraw-Hill. 2014.
3. Gould, Stephen Jay; Eldredge, Niles. Punctuated equilibria: the tempo and mode of evolution reconsidered. Paleobiology, 1977;3:115-151.
4. Calvo, J. Jiménez, et al. Cirugía mayor ambulatoria: nuestra experiencia. Actas Urológicas Españolas, 2002, 26.6: 384-391. Fa referència a la creació de la primera Unitat de Cirurgia Major Ambulatòria a l’Hospital de Viladecans (Barcelona).
5. Morcillo C, Sort D, Palomer JM, Fàbrega E, Aguado O, Rosell F. Gestión de la hospitalización domiciliaria en la insuficiencia cardiaca. Annals del Sagrat Cor 2004;10:34-35.
6. Escarrabill J, Estopà R, Robert D, Casolivé V, Manresa F. Efectos a largo plazo de la ventilación mecánica a domicilio con presión positiva mediante máscara nasal. Med Clin (Barc). 1991;97:421-3.
7. Gómez-Batiste X, Porta-Sales J, Pascual A, Nabal M, Espinosa J, Paz S, Minguell C, Rodríguez D, Esperalba J, Stjernswärd J, Geli M; Palliative Care Advisory Committee of the Standing Advisory Committee for Socio-Health Affairs, Department of Health, Government of Catalonia. Catalonia WHO palliative care demonstration project at 15 Years (2005). J Pain Symptom Manage. 2007;33:584-90.
8. Sheldon T. Buurtzorg: the district nurses who want to be superfluous. BMJ. 2017;358:j3140.
9. Jiang X, Xie H, Tang R, Du Y, Li T, Gao J, Xu X, Jiang S, Zhao T, Zhao W, Sun X, Hu G, Wu D, Xie G. Characteristics of Online Health Care Services From China's Largest Online Medical Platform: Cross-sectional Survey Study. J Med Internet Res. 2021;23(4):e25817.
10. Whitehead DC, Mehrotra A. The Growing Phenomenon of "Virtual-First" Primary Care. JAMA. 2021 Nov 22. doi: 10.1001/jama.2021.21169. Epub ahead of print. PMID: 34807253.
11. Hughes G, Shaw SE, Greenhalgh T. Why doesn't integrated care work? Using Strong Structuration Theory to explain the limitations of an English case. Sociol Health Illn. 2021 Nov 6. doi: 10.1111/1467-9566.13398. Epub ahead of print. PMID: 34741766.
12. Herzlinger RE. Why innovation in health care is so hard. Harv Bus Rev. 2006;84:58-66.
13. En aquest vídeo de YouTube es resumeix el procés d’innovació en un minut i mig.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada