dilluns, 12 de març de 2018

A la recerca del raonament clínic perdut








En un post anterior, "Contra la medicina de manual", vaig analitzar la preocupació de dos metges de les urgències del Brigham and Womens' Hospital pels excessos de la medicina de manual, en el seu llibre "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En aquesta mateixa línia, els vull parlar de Jerome Kassirer, John Wong i Richard Kopelman, tres autors que el 1991 van publicar "Learning Clinical Reasoning", una obra de referència que va establir les bases del raonament clínic, mitjançant el procés inferencial de generació d'hipòtesis diagnòstiques, el seu posterior refinament amb l'elaboració d'un diagnòstic de treball, la petició sustentada de proves complementàries, el maneig del teorema de Bayes, els models causals, la verificació diagnòstica i la presa de decisions terapèutiques. Vint anys més tard, els mateixos autors van publicar la segona edició del llibre, i en la seva presentació van dir que es van veure obligats a actualitzar-lo pel fet que, en els últims temps, la pràctica de la medicina havia sofert canvis molt profunds. Segons ells, el triatge ràpid a les urgències i la reducció de les estades hospitalàries estan forçant els metges a ser menys contemplatius, i sovint se'ls veu curtcircuitant el procés diagnòstic, o bé retallant minuts del temps dedicat a l'entrevista o a l'exploració, el que intenten compensar enviant ràpidament els pacients a la realització de proves diagnòstiques. Aquesta obsessió pel rendiment dels metges va en detriment de la reflexió sobre el que s'ha après en les observacions realitzades i l'establiment d'una relació qualificada amb el pacient. Els autors afirmen que el procés diagnòstic, tal com es coneixia, ha quedat substituït per "dóna-li un cop d'ull i demana-li un TAC".

El raonament clínic havia estat molt valorat en la formació dels residents, però diversos senyals indiquen l'existència d'un seriós declivi en aquest aspecte. Sense anar més lluny, un grup d'internistes del Massachusetts General Hospital afirmen que només 2 de les 22 fites utilitzades pel "Accreditation Council for Graduate Medical Education" per a l'especialitat de Medicina Interna, inclouen temes relacionats amb les habilitats diagnòstiques dels residents. Aquest empobriment de la pràctica clínica té diverses causes, de les que convindria destacar, com una de les més destacades, el model de guàrdies i rotacions dels residents que els impedeixen percebre l'evolució dels pacients que ells mateixos havien ingressat i, per tant, els limita la perspectiva de la longitudinalitat dels processos clínics. Un segon aspecte negatiu, també a remarcar, per a la formació en raonament clínic seria la forma de treballar de les urgències dels hospitals, lloc on els residents hi passen moltes hores. Allà es valora, s'estabilitza i es prescriuen tractaments de manera ràpida partint de diagnòstics que responen de manera gairebé fidel al motiu de consulta. Es prima la capacitat resolutiva, en el sentit més mecànic del concepte, per sobre de l'efectivitat clínica i del valor aportat a la salut de les persones ateses.

Propostes del Mass General per recuperar el raonament clínic

A l'article enllaçat anteriorment, Arabelle Simpkin i col·laboradors, fan diverses propostes per millorar la qualitat del procés diagnòstic, de les que he destacat les 7 següents:
  1. Discussió de casos a les sessions clíniques amb especial èmfasi en els aspectes del procés diagnòstic, incloent-hi les incerteses de cada pas i la naturalesa probabilística del raonament clínic. 
  2. Sessions d'anàlisi de les causes dels reingressos.
  3. Foment de les sessions clínic-patològiques.
  4. Discussions sinceres sobre les errades diagnòstics i de les estratègies que s'haurien de portar a terme per evitar repeticions.
  5. En els casos complexos, aprendre a treballar amb d'hipòtesis diagnòstiques, atès que capten millor les incerteses inherents al raonament clínic.
  6. Els tutors haurien d'organitzar seminaris de residents on s'hauria d'instaurar un clima propici per analitzar les alternatives del procés diagnòstic sense l'encotillament de les sessions.
  7. Proveir plans formatius als residents sobre procés diagnòstic, fortaleses i debilitats de la medicina basada en l'evidència, teorema de Bayes, sensibilitat, especificitat, NNT i valor predictiu de les proves, errors diagnòstics, decisions compartides i gestió de la incertesa, entre d'altres temes d'interès per potenciar el raonament clínic.

L'empobriment del procés diagnòstic és un fet de gran abast. Segons un informe de National Academy of Medicine (abans Institute of Medicine), els errors diagnòstics són els responsables del 10% de les morts i del 6-7% dels efectes adversos en els hospitals, de manera que recuperar el raonament clínic perdut és imprescindible, però fàcil, no serà.


Jordi Varela
Editor