dilluns, 5 de març de 2018

Recomanacions "no fer", molta feina per fer








En els darrers temps, nombroses societats científiques, agències de qualitat i revistes estan elaborant recomanacions per deixar de fer pràctiques clíniques que no estan suportades per prou evidència o que, senzillament, no aporten prou valor. La pàgina web "dianasalud.com" és un buscador de recomanacions "no fer", també conegudes per "right care", i ara mateix en té enregistrades 4.004 procedents de 25 fonts d'arreu del món. D'aquestes, les principals serien:
  • "Less is more" de JAMA Network, des de 1998 (279 articles)
  • "Too much medicine" de BMJ, des de 2002 (216 articles)
  • "Do not do recommendations" de NICE, des de 2006 (1.303 recomanacions)
  • "Chossing Wisely" d'ABIM Foundation, des de 2012 (537 recomanacions)
  • "Medical Reversal" de Mayo Clinic Proceedings, revisió publicada el 2013 (146 articles)
  • "Essencial. Afegint valor a la pràctica clínica" d'AQuAS, des de 2013 (63 recomanacions)
  • "Compromiso por la calidad de las sociedades científicas en España" liderat pel Ministerio de Sanidad, des de 2013 (145 recomanacions)
  • "Recomendaciones No Hacer" de SEMFYC, des de 2014 (52 recomanacions)
Donald Berwick, en el monogràfic "Right Care" publicat per The Lancet, afirma que las pràctiques d'escàs valor representen un gruix d'entre el 25% i el 33% de les despeses sanitàries de tots els països del món. El tema és, doncs, rellevant i abraça una gamma molt amplia d'actuacions com, per exemple, els antibiòtics en pacients amb virasis, la petició del test del PSA amb finalitats preventives, la col·locació de stents en persones amb angines estables, les artroscòpies per a genolls artròsics o els ingressos inapropiats de pacients crònics a les unitats de crítics. El fenomen del malbaratament està molt estès, tant en sistemes sanitaris públics com privats, en països rics com en pobres i, malgrat les recomanacions, no dóna senyals de reduir-se.

On rau el problema?

A partir de tres entrevistes a metges de família nord-americans i d'una enquesta a metges de família espanyols, es dedueix que els professionals són, no només conscients del problema, sinó que, d'una manera molt significativa, són coneixedors de les recomanacions que afecten la seva especialitat. Per tant, el tema no va de manca de coneixement sinó d'actitud, bé sigui per les rutines establertes, per les dificultats de nedar a contracorrent, per la pràctica de la medicina defensiva o per evitar ser sospitosos de col·laborar amb les retallades. A molts els està resultant molt difícil intentar ser equànimes davant de persones convençudes que tenen dret a rebre el màxim de serveis possibles.

Tres propostes per avançar

Després de llegir "Choosing Wisely: how to fulfill the promise in the next 5 years", he cregut convenient estructurar les propostes per avançar en les següents tres recomancions:

1) Si el que es vol és bescanviar la medicina de consum per pràctiques clíniques de valor, cal identificar recomanacions que tinguin sentit en clau local, comptant que a la cultura de cada institució hi ha consciència que les coses no es fan prou bé i que, a més a més, hi ha líders clínics disposats a posar-se al davant d'una acció de canvi. Les comissions de millora de la pràctica clínica (també conegudes com MAPAC) generen corrents interns de caire positiu i, amb el seu treball voluntari, aconsegueixen que les 4.004 recomanacions "no fer" deixin de ser paraules en un núvol per esdevenir accions.

2) Un cop triades les recomanacions per part d'aquesta comissió interna, s'han de proposar intervencions ajustades i efectives, que sovint són programes formatius, grups focals amb pacients, canvis de circuits, petites inversions, creació de grups de seguiment, etc. En aquest sentit veiem com en alguns centres, la comissió de transfusions ha generat un grup de treball que té per finalitat reduir les transfusions innecessàries (coneguts com a grups PBM) o, en d'altres, el comitè d'infeccions ha llençat un pla per optimitzar la prescripció d'antibiòtics i així reduir resistències (grups PROA), només per posar dos exemples.

3) El tercer i últim consell és que les iniciatives s'avaluïn i es publiquin, un fet poc comú en el nostre entorn. A "Compromiso por la calidad" hi han participat 38 societats científiques espanyoles i malgrat que la iniciativa ja fa 5 anys que està en marxa, que a mi em consti, no s'ha publicat encara cap avaluació del seu impacte (demano excuses anticipades per si vaig errat). "Essencial" de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, en canvi, ha mostrat des del principi interès per l'execució i l'avaluació i, de manera encara modesta, ha publicat 4 indicadors específics (antiulcerosos, bifosfonats, PSA  preventiu i hipolipemiants en risc cardiovascular baix) a l'informe 2016 d'atenció primària, però cap al document d'hospitals.

El malbaratament de recursos en pràctiques clíniques d'escàs valor és una mostra de la medicina de consum que cal revertir amb iniciatives de caire local, comptant amb professionals voluntaris, amb objectius ajustats a cada circumstància, accions efectives i avaluació per continuar aprenent i avançant.

Jordi Varela
Editor