Deconstrucció porteriana de l'atenció primària

Michel Porter, el conegut professor de Harvard, ha comptat amb la col·laboració de dos metges de família, un de veterà, Thomas Lee, i l'altre en formació, Erika Pabo, per aplicar a l'atenció primària les seves conegudes propostes per aportar més valor a les actuacions clíniques.

Com ja vaig comentar en el post de divendres passat, aquest article, publicat a Health Affairs, em va provocar certa prevenció, degut a que no creia que cap proposta nordamericana per reformar l'atenció primària ens pogués aportar res a nosaltres, que gaudim d'un model molt més evolucionat que no pas ells. Però quan vaig veure qui era el primer autor, Michael Porter, no em vaig poder estar de ficar-hi el nas.

L'atenció primària (tipus gatekeeper), afirmen Porter i col·legues, se serveix avui en un sol plat, com una escudella barrejada (això darrer no ho diuen ells). Es prima l'atenció continuada, sempre el mateix cuiner per a qualsevol menjar, i l'elaboració quasi artística, cas a cas, plat a plat. Segons ells, aquesta manera de fer dificulta la mesura del valor que s'aporta. Per l'altra banda, el model més habitual a EUA, en el qual el pacient va a l'especialista que li sembla, és caòtic i promociona el consum desproporcionat de recursos.

Entre els dos extrems, els autors proposen una deconstrucció del model gatekeeper per arribar a un estadiatge en 5 subgrups poblacionals (si hi estan interessats els trobaran descrits a l'annex de l'article):

1. Subgrup de població saludable (aprox. 36%)
2. Subgrup de població saludable que pateix una patologia aguda rellevant (variable)
3. Subgrup de població amb risc d'emmalaltir (aprox. 18%)
4. Subgrup de població amb una o més patologies cròniques (aprox. 45%)
5. Subgrup de població amb patologies complexes (aprox. 5%)

D'acord amb el model porterià, s'hauria de definir un equip específic de professionals per a cadascun dels subgrups. Seria recomanable que en aquests equips s'hi integressin els especialistes hospitalaris (sobretot en el 4, i encara més en el 5) per compartir criteris de pràctiques clíniques, plans terapèutics, transfers entre primària i hospital i, en resum, fluir informació clínica entre nivells.

Seguint amb el model, l'objectiu d'aquests equips professionals seria la continuïtat assistencial dels ciutadans assignats al seu subgrup. I per poder identificar-se com unitat de gestió clínica, haurien de mesurar els resultats clínics al quals s'han compromès, haurien de ser capaços de saber els costos dels seus processos principals, haurien de ser retribuïts en forma de "bundle payment" (una càpita ajustada per subgrup) i, finalment, haurien de poder competir en valors (efectivitat) i no en altres consideracions. 

Algunes idees remarcables del model porterià d'atenció primària

• Els subgrups 1 i 4 "podrien" ser liderats per professionals d'infermeria
• Les unitats haurien de poder revisar mensualment dades d'eficiència, de costos i de resultats
• Els professionals haurien de tenir incentius vinculats a resultats (econòmics i no econòmics)
• S'hauria de promoure una comunicació on line "two ways" amb els pacients
• El grup 5 hauria de desenvolupar un programa intensiu d'atenció domiciliària

Per acabar:

Aquest model porterià és disruptiu amb la concepció "holística" del model gatekeeper. Els autors de l'article ho admeten, tot i que defensen que, amb una mica de traça, es pot aconseguir mantenir el tracte individualitzat, però afegint-hi un plus d'eficiència i d'efectivitat clínica.

Cal prendre nota, a més, que l'article obre la porta a continuar amb el model tradicional per als pacients inclassificables. També vull remarcar que els autors no defugen parlar de les òbvies limitacions del model per estendre's pels territoris rurals, i per tal de poder superar-les demanen el foment del treball en xarxa com a única via d'arribar amb el nou model quan més lluny millor.

Malgrat que la situació de la primària a EUA és molt feble i desordenada, crec que aquesta peça porteriana aporta idees força fonamentades, i útils.