Coordinació Centrada en el Pacient (CCP): a propòsit d'un cas

En un hospital mor un pacient geriàtric fràgil amb cronicitats múltiples

L’Antoni mor als 88 anys en un dels seus múltiples ingressos hospitalaris i l’equip d’atenció primària fa un tancament d’història amb el següent balanç diagnòstic: a) Parkinson de 7 anys d’evolució, b) insuficiència cardíaca per miocardiopatia dilatada valvular, c) hipertensió arterial, d) arítmia cardíaca per fibril·lació auricular que havia requerit marcapàs, e) síndrome depressiu-ansiós, f) infeccions urinàries freqüents, i e) desnutrició proteico-calòrica evolutiva fins a la defunció.

La filla necessitava els minsos diners del pare i per això no l'havia volgut ingressar en una residència

En els dos anys anteriors a la mort, l’Antoni va mostrar una dependència absoluta per a les activitats de la vida diària amb un Barthel de zero. Vivia amb una filla separada, i sense ingressos econòmics, i també amb els dos néts, fills d’ella. L’ajuda de la dependència (la que es destina a cuidador no professional) i la minsa pensió de l’Antoni eren el finançament familiar més sòlid, i per això aquests diners van ser sempre un fre per a les propostes d’ingrés a una residència geriàtrica; tot i que era evident que la filla sola, ni tant sols amb el petit suport del servei municipal d’ajuda a domicili, no podia respondre a les grans necessitats d’atenció del llarg període de final de vida de l’Antoni.

En els 3 darrers anys de vida aquell pacient havia consumit més de 100.000 euros en serveis, amb un grau impressionant de descoordinació

A la història clínica de l’Antoni, per als tres anys anteriors a l’ingrés en que va morir, l’equip d’atenció primària ha comptabilitzat 24 assistències al servei d’urgències de l’hospital, per causes ben diverses, moltes d’elles vinculades a la cardiopatia, però també per caigudes, febre, depressió, molèsties al penis, etc. D’aquestes visites, 15 no van originar ingrés hospitalari, però, en canvi, quasi totes van requerir atenció a la unitat de curta estada, o bé seguiment posterior a hospital de dia o a consultes externes. Les 9 hospitalitzacions (tres per any) es van efectuar a Cardiologia, Medicina Interna i Geriatria, amb un total de 77 estades. També s'observen 9 intervencions de treball social de l’hospital. L'activitat que l'Antoni ha generat a l'atenció primària de salut i als serveis socials municipals no s'ha comptat, però no dubtin que també ha estat molt intensa.

La despesa sanitària i social dels darrers 3 anys de vida de l’Antoni no deu haver estat inferior als 100.000 euros (xifra estimativa), però en canvi la vivència del procés, per part de la filla, ha estat de desordre i de desemparança i, per part de l’Antoni, no ho sabem, però poden estar convençuts que va tenir sensacions d’incomprensió en cadascuna de les múltiples assistències que va rebre d’una quantitat ingent de professionals, als quals va haver d’explicar la seva història, i les seves necessitats i misèries, que ningú escoltava de debò, ni, lògicament, ningú solucionava.

Fins aquí una història basada en fets reals. Ara imaginem, només amb finalitats docents, que tres anys enrere a la seva mort, un equip multidisciplinar hagués afrontat l'elaboració d'un Pla Individualitzat Conjunt (PI-con) per a l’Antoni. 

Una infermera d’atenció primària hauria d’haver estat referent, juntament amb la treballadora social de l’ajuntament. Les dues professionals haurien d’haver presentat el cas a la sessió socio-clínica, a la qual hi haurien assistit, a part de les dues professionals referents, el metge de família, el cardiòleg i el geriatre.

Quines qüestions s'hauria hagut de plantejar la sessió socio-clínica de l'Antoni?

1. S’hauria d’haver valorat si amb el programa d'atenció a domilici es podien controlar (i prevenir) els símptomes més habituals de l’Antoni, sobretot els deguts a la insuficiència cardíaca. 
2. Per part de la infermera referent, s’hauria d’haver ofert formació a la filla per a les mesures d’alimentació, hidratació adequada i adherència al tractament.
3. La filla de l'Antoni hauria hagut de comptar amb un telèfon de referència del centre d’atenció primària, alternatiu al de l'ambulància. 
4. La qüestió de la carència absoluta d’autonomia per a les activitats de la vida diària de l’Antoni hauria estat, segurament, el problema més gros per al PI-con. Com resoldre’l? Penso que s’hauria d’haver valorat si la dedicació de la filla, amb l’afegitó de les hores del servei d’ajuda a domicili, eren suficients. No descartin que un coaching organitzatiu hauria pogut millorar l’eficàcia de l’actuació de les dues dones. O potser no, i el que calia era anar a cercar més hores de “mans”. Aquesta valoració de càrrega de feina hauria estat molt important per al PI-con. Si el problema era de “més mans”, s’haurien hagut de considerar totes les possibilitats: a) un dels néts és major d’edat i no estudia, b) a la parròquia hi ha un grup de dones que practiquen la caritat de manera activa, c) s'hauria hagut de fer una prospecció a la família més propera, etc. 
5. En un PI-con d’aquestes característiques, sempre s’han de tenir en compte les qualitats del cuidador: quins valors té, quin caràcter, quines motivacions el fan ser cuidador, etc. En aquests punts poden raure les diferències entre un bon PI-con o un que no funcioni.

Per combatre descoordinacions tan desafortunades com les de l'Antoni només hi ha un camí (almenys a mi m'ho sembla): l'equip del treball social comunitari i l'equip d'atenció primària, amb el suport dels especialistes de l'hospital, han de preveure el pla terapèutic que més s'adapti a les circumstàncies de cada pacient, i el comprador de serveis ha de col·laborar fent factible el finançament de cadascun d'aquests plans individualitzats. Els recursos hi són, però malauradament lluny d'on calen.