Funcionen els incentius econòmics per millorar l'adherència al tractament?

Laura Diego del Río i Pedro Rey

L'eficàcia d'un tractament depèn tant del fet que el prescriptor estigui encertat en el diagnòstic i en les seves recomanacions, com que el pacient compleixi les pautes del tractament que li han indicat. La falta d'adherència al tractament és un dels grans problemes relacionats amb els medicaments perquè té un efecte directe tant en l'efectivitat del tractament com en els costos sanitaris. S'estima que en el conjunt de pacients amb malalties cròniques, l'adherència no supera el 50% i que l'incompliment encara és més gran en determinades malalties, com les psiquiàtriques, en les quals es considera que només el 25% dels pacients segueixen el tractament prescrit. 

La manca d'adherència als tractaments farmacològics pot ser causada per múltiples factors: falta de memòria, dificultats cognitives per  seguir tractaments complexos en pacients polimedicats, rebel·lió davant la sensació de dependència dels fàrmacs, escassa visibilitat immediata dels efectes del tractament… És per això que s'han estudiat estratègies molt variades per millorar l'adherència, dirigides als diferents motius que la causen. Tot i que no és clar quina és l'òptima en cada cas, sí que hi ha acord que l'abordatge multidisciplinari i multiagent, amb tots els actors implicats (els professionals sanitaris, els cuidadors, la família i els pacients mateixos) treballant de forma estructurada i coordinada, és l'actuació preferible. Els programes d'autocontrol dels pacients, de manera que ells mateixos comprovin i avaluïn la seva progressió, han mostrat ser efectius en general per millorar l'ús dels medicaments, l'adherència i els resultats clínics, com també la reducció d'efectes adversos. No obstant això, aquestes estratègies no són idònies per a algunes poblacions específiques com els pacients amb multimorbiditats, els infants o els joves. Altres actuacions, com la simplificació dels règims terapèutics o la revisió de la medicació, han mostrat beneficis en l'adherència al tractament però han de ser estudiades amb més profunditat. Finalment, estratègies com ara els recordatoris i les intervencions educatives han obtingut resultats poc clars. 

 

Les ciències del comportament també s'han dedicat a estudiar el disseny d'intervencions que afavoreixin la creació d'hàbits saludables. Tal com hem comentat en aquest mateix blog, a l'entorn sanitari hi ha hagut molts experiments que han tractat de trobar canvis en el comportament tant de les persones que abusen de substàncies, dels individus que busquen una pèrdua de pes o de les dones embarassades fumadores, com d'aquells que volen incrementar l'activitat física, per exemple. Moltes d'aquestes intervencions han incorporat elements tecnològics com les aplicacions mòbils o aspectes motivacionals com la ludificació. Tanmateix, també disposem d'una eina addicional, purament econòmica, com l'ús d'incentius econòmics associats a objectius assolits pels pacients en el seguiment apropiat del seu tractament. 

Un incentiu econòmic, que no ha de ser necessàriament monetari (reemborsaments, béns materials o serveis), pot fomentar canvis en un comportament determinat entre consumidors, empleats i, fins i tot, metges i pacients. El mecanisme fonamental pel qual funcionen els incentius és que proveeixen l'individu d'una motivació extrínseca per a la consecució del seu objectiu. Així, o bé afegeixen una raó addicional que reforça un comportament, o directament substitueixen la motivació original, de manera que el pacient manté l'adherència al tractament no ja a causa de la preocupació per la seva salut o per complir les recomanacions del metge, sinó perquè li interessa aconseguir l'incentiu. Aquesta matisació sobre la motivació que proporciona un incentiu és d'importància secundària en qüestions com l'adherència al tractament, en què el fonamental és la salut del pacient i no tant les raons per les quals es comporta d'una manera o una altra. En altres àrees sí que hi ha una certa polèmica sobre l'ús d'incentius, com en l'educació, on s'ha plantejat un debat ètic intens sobre si s'han de donar incentius als estudiants per millorar les notes o mantenir l'assistència a l'escola. La raó és que en educació, la motivació dels estudiants i el fet de no canviar-la per altres raons, pot ser part de la pròpia concepció del que ha de ser l'educació, mentre que en salut les motivacions no són, com a tals, tan rellevants.

No obstant això, l'ús d'incentius financers per millorar l'adherència als tractaments no està exempta de controvèrsia. Els pagaments en efectiu s'han utilitzat en pacients de baix nivell socioeconòmic en països en vies de desenvolupament com ara Nigèria, Moldàvia i el Perú, on han demostrat millorar els resultats en salut del tractament de la tuberculosi, fins i tot a costa que alguns autors s'oposessin al paternalisme implícit que comporta atorgar incentius relativament barats per al que paga, però que suposen una part important de la renda dels receptors i, per tant , també d'aquells que no aconsegueixen complir l'objectiu.

Deixant de banda el debat ètic, la pregunta clau és si la provisió d'incentius funciona tant a curt com a llarg termini. Pel que fa als efectes immediats dels incentius, aquells que es produeixen mentre se'n manté la provisió, els resultats sobre l'adherència són raonablement positius. Per exemple, pagaments en metàl·lic a canvi de l'ús d'antipsicòtics injectables de llarga durada han demostrat ser efectius sense incrementar els costos sanitaris. Altres incentius, com les loteries diàries, han mostrat millores en l'adherència a la warfarina, fins i tot sense evidenciar millores en el control de l'índex normalitzat internacional (INR segons les sigles en anglès). Finalment, el pagament en efectiu d'un salari bàsic (“borsa família”) als pacients que completaven el tractament per a la tuberculosi va augmentar el percentatge dels que acabaven el tractament del 68% al 78%, amb un increment del 8% de les taxes de curació.

Atès que els recursos són escassos i costosos, i en molts casos la provisió d'incentius només es pot fer durant un període reduït de temps, és interessant estudiar si els incentius aconsegueixen crear hàbits d'adherència de manera que, quan es retiren, el comportament desitjat es manté. En general, l'evidència disponible mostra que els resultats a llarg termini són molt menys prometedors, per la qual cosa el consens és que fins ara no s'ha aconseguit canviar els hàbits en l'adherència mitjançant incentius oferts en un període limitat de temps, sinó que aquests només funcionen mentre donen motivacions addicionals o substitueixen la motivació original del pacient. 

En qualsevol cas, i estenent la discussió no només a l'adherència sinó al foment d'hàbits saludables en pacients, hi ha moltes situacions i molt variades en què assolir simplement canvis de comportament a curt termini pot tenir conseqüències importants per a la salut. Per exemple, tot i que els incentius han demostrat tenir poca eficàcia per a la cessació del tabaquisme a llarg termini, sí que han provat ser molt eficaços en poblacions de dones embarassades (potser perquè s'hi combinaven incentius múltiples, no només els monetaris, sinó també l'estigma social que provoca una embarassada fumadora), la qual cosa ha repercutit en una millora de la salut de les gestants i, especialment, dels futurs nadons. 

Així doncs, l'ús d'incentius per a situacions com l'actual pandèmia, en les quals el comportament individual (ús de mascaretes, higiene personal, etc.) provoca importants externalitats en altres persones, s'hauria de plantejar d'una manera similar. L'anàlisi cost/benefici de la provisió d'incentius en casos on l'explosió infecciosa pot tenir conseqüències econòmiques inimaginables no ha de ser, per tant, curtterminista. 

Aturar una pandèmia a temps, fins i tot si això implica haver de pagar incentius a una part important de la població durant un període relativament curt de temps, podria produir múltiples beneficis a llarg termini.