dilluns, 9 d’octubre de 2017

Hem d'estatinitzar la societat?








Una revisió Cochrane de 2011 va concloure que no hi havia prou evidència com per prescriure estatines a persones amb un risc cardiovascular inferior al 20% a 10 anys, afirmació que era consistent amb la guia britànica de NICE (2006-2008) i amb la de l'American Heart Association (2011). La sorpresa va venir quan, inopinadament, la revisió Cochrane de 2013 va canviar de parer i va baixar el dintell de les estatines al risc del 10% a 10 anys, recomanació que va ser ràpidament adoptada per les guies de NICE.

Fortament oposats a aquest canvi de criteri, John Abramson (Harvard Medical School), i col·laboradors, a "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" asseguren que amb els criteris de 2011, a la població major de 60 anys, s'hauria hagut d'estatinitzar el 16% de les dones i el 48% dels homes, però que amb les recomanacions de 2013 el mercat es va ampliar a pràcticament tota la població de persones grans, donat que l'edat és la variable de risc cardiovascular més influent a les calculadores de risc. Els autors han revisat la meta-anàlisi que va originar el canvi de criteri ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") i han arribat a conclusions que contradiuen les recomanacions de Cochrane de 2013:
  1. De cada 140 persones de baix risc que prenen estatines durant 5 anys, només una es veurà beneficiada per haver evitat un infart de miocardi o un ictus.
  2. El 20% de les persones que prenen estatines tenen efectes adversos, alguns de consideració com miopaties o diabetis.
  3. En persones de baix risc, l'ús d'estatines comporta una petita millora en la reducció de complicacions vasculars, sense traducció en la mortalitat, fet que no compensa l'abast dels efectes indesitjables.
  4. Els metges s'haurien de treure del cap estatinitzar les persones de baix risc i s'haurien de centrar en els factors d'estil de vida (exercici, tabac i dieta) dels seus pacients, els quals acumulen el 80% del risc.

Al Congrés "Preventing Overdiagnosis" (2017), Abramson i dos dels seus col·laboradors, Rosenberg i Wright, van organitzar un taller on van compartir l'actualització dels seus treballs sobre la medicalització de la prevenció del risc cardiovascular. Del que els investigadors van explicar, els he preparat un recull en quatre punts, que penso que aporten molts elements en un debat tan clau sobre els excessos de la medicalització de la vida de les persones.

a) Les persones grans tenen una vida més o menys llarga al marge dels seus nivells de colesterol. Una revisió sistemàtica ha demostrat que en persones majors de 60 anys, el nivell de LDL colesterol està inversament relacionat amb la mortalitat. Aquesta troballa desmunta la teoria del colesterol.

b) L'exactitud de les escales de risc ha estat escassament avaluada. Es creu que les calculadores tenen tendència a quedar-se curtes en els grups de risc elevat i llargues en els de risc baix. Els clínics haurien de conèixer les limitacions dels instruments de mesura que fan servir.

c) No s'han trobat certeses que la pràctica sistemàtica de l'avaluació del risc cardiovascular millori l'efectivitat clínica.

d) En contra del què es pensa, el benefici relatiu que poden aportar les estatines no és una constant que afecti per igual a totes les persones. El nivell de risc, l'edat i el gènere fan variar els seus efectes.

Medicalitzar persones de risc elevat és una iniciativa que, segons l'evidència, pot aportar molt valor, però les recomanacions per baixar tant el dintell de risc, comptant amb un suport científic tan escadusser, medicalitza de manera inapropiada a moltes persones, que el que haurien de fer és anar més a les fruiteries, els gimnasos i conreuar un esperit positiu davant la vida.

Com diu Margaret McCartney, la gent decideix coses, al marge dels planificadors, per moltes raons. Molts deixen de prendre les estatines pels efectes adversos que noten, o senzillament perquè se'n cansen, altres rebutgen la proposta perquè no són partidaris de pensar en termes d'evitar riscos a llarg termini, mentre que alguns les reclamen, volen seguretat màxima, al marge dels seus nivells de risc. 

Sigui com sigui, que a ningú se li oblidi que l'adherència a les estatines arriba, amb prou feines, al 50% a l'any i, entre els majors de 65 anys, al 25% als dos anys. Un reflex clar del desencontre entre les guies de pràctica clínica i el valor que els pacients donen a les recomanacions dels seus metges.


Jordi Varela
Editor