divendres, 6 d’octubre de 2017

Incentius per canviar hàbits no saludables: funcionen? són ètics?









En una entrada anterior us vaig parlar de l'ús d'incentius econòmics per millorar la qualitat en la prescripció que fan els metges. Avui vull centrar-me en l'altre costat de la balança, la dels pacients que intenten autoestimular-se o reben incentius externs per canviar els seus hàbits de vida cap a comportaments més saludables. Hi ha dues preguntes que m'interessen: 1. Els incentius funcionen? i 2. És "ètic" utilitzar incentius "econòmics" per induir canvis en els pacients cap a comportaments més saludables?


Respecte al funcionament, l'evidència és mixta. En aquesta revisió sistemàtica s'argumenta que en general funcionen millor "que no fer res", però també que el seu efecte es dilueix en el temps i que quan es retiren —cosa que pot ser necessària perquè no són sostenibles— l'efecte tendeix a desaparèixer. Aquest recent article de Miguel Ángel Máñez —amb qui sembla que em posi d'acord per parlar dels mateixos temes— parla també d'algunes apps mòbils que paguen i cobren als usuaris en la mesura que compleixen els seus objectius. Finalment, en aquest article una mica més antic, juntament amb Uri Gneezy i Stephan Meier, revisem l'evidència fins llavors existent de programes que paguen per anar al gimnàs o per no fumar. Pel que fa als primers, sembla que és possible augmentar la freqüència amb què les persones van al gimnàs si se'ls paga per cada visita, cosa que a més repercuteix de manera positiva a mitjà termini en indicadors de salut com l'índex de massa corporal. Mostrem també que si els incentius per anar al gimnàs són prou rellevants i es mantenen durant un període de temps suficient, de manera que els individus s'arribin a enganxar a fer exercici, un cop els incentius desapareixen s'aconsegueix que aquestes persones es continuïn exercitant. No obstant això, en aquest estudi fet amb estudiants universitaris s'observa que la modificació de comportament és molt sensible a canvis ambientals mínims i, per tant, en el moment que es trenca l'hàbit per una causa externa (per exemple, les vacances de Setmana Santa) el grup de tractament que va rebre els incentius torna al mateix comportament sedentari del grup de control.


Més complicat encara, i amb resultats encara més febles, resulta el fet de pagar per deixar un consum  addictiu com ara el tabac. En aquest cas, l'addicció pot arribar a ser tan forta que encara que els incentius hagin funcionat relativament bé en el curt termini, no han reeixit a crear exfumadors a llarg termini. No obstant això, de vegades el curt termini és vital si, per exemple, amb l'ús d'incentius podem aconseguir que les dones deixin de fumar durant l'embaràs.

Respecte a la pregunta sobre l'ètica, és convenient aclarir que no tots els incentius "econòmics" han de ser "monetaris", i que no hi ha cap altra raó, més enllà de la conveniència, per oferir en moltes ocasions incentius en forma de diners i no altres coses que ens importin. Ni els diners són "no ètics" ni l'incentiu és un suborn. El que fa un incentiu és afegir o substituir la motivació inicial per la qual algú desenvolupa un comportament. En moltes ocasions l'individu necessita una motivació addicional perquè en les condicions existents no aconsegueix el canvi d'hàbits buscat. Les dificultats d'autocontrol, la mandra o la por de la incertesa són algunes de les raons que ho impedeixen.

Comencem amb la incertesa. Davant d'un problema de salut, el pacient es troba amb la doble dificultat de desconèixer alhora les conseqüències reals del seu problema de salut i l'eficàcia del potencial canvi conductual que pretén. Per exemple, ni tots els fumadors desenvolupen un càncer de pulmó ni tots els programes per deixar de fumar aconsegueixen el seu objectiu. Davant d'aquesta incertesa, i davant del cost que suposa canviar d'hàbits, tendim tant a minimitzar la importància dels riscos immediats del nostre comportament actual per a la nostra salut, com a desconfiar de l'efectivitat dels canvis. A això s'afegeix el fet que, en moltes ocasions, els resultats dels canvis de comportament no són visibles en el molt curt termini. És a dir, incorrem en un cost cert avui, per potser obtenir un benefici incert demà... Però és que moltes vegades el nostre "jo" de demà, fins que no arribi, ens importa menys que el nostre "jo" d'avui, amb ganes de nicotina, de sucre... i amb molta mandra per començar a fer exercici.

Davant d'aquestes dificultats, els diversos programes per deixar de fumar, per aprimar-se o per fer exercici proposen "incentius" que pretenen influir tant en la incertesa sobre el risc real per a la salut (amb informació més precisa i individualitzada sobre el problema concret del pacient) o sobre l'efectivitat dels canvis d'hàbits (per exemple, mostrant fotos del tipus "abans i ara" de pacients que van seguir un tractament), com apropar el jo del present al jo del futur. Entre aquests últims suggeriments hi ha tots els programes que o bé traslladen algunes de les recompenses de canviar d'hàbits al moment present, o bé incrementen els costos de no fer-ho. Per exemple, molts programes ofereixen petites compensacions immediates per fer petits canvis ("si avui heu complert l'objectiu d'exercici, doneu-vos una recompensa amb una llaminadura", o algunes apps de mòbils que envien missatges d'ànim o renyen quan detecten el comportament). Més interessants encara resulten els programes en què s'augmenta el cost social de no canviar d'hàbits, de manera que l'individu pateix pressió social quan incompleix compromisos adquirits públicament davant del seu grup social.

Tots aquests exemples són d'"incentius econòmics", però darrerament del que es parla més és d'incentius monetaris explícits per a canvis en el comportament. Per exemple, desgravacions fiscals als obesos que aconsegueixen baixar de pes; més impostos indirectes al tabac o als aliments no saludables o, directament, pagar a la gent perquè porti una vida més sana. La clau del problema ètic no està en si es donen diners o no se'n donen, sinó en si l'incentiu substitueix la motivació inicial per dur a terme el comportament. Considero que en altres entorns, com l'educatiu, el problema ètic és més important, ja que quan ens plantegem "pagar als nens per estudiar" entrem en el debat sobre si l'objectiu de l'educació és l'adquisició de coneixements o bé ensenyar a responsabilitzar-se i tenir veritable gust per aprendre. En el cas de la salut, opino que el debat sobre les motivacions és menys important, i que el que de debò és crucial —atès el cost que tenen per als sistemes de salut públics els  comportaments individuals no saludables— és si realment es poden estalviar recursos induint canvis conductuals mitjançant la provisió d'incentius. Imagino que ara em titllaran de paternalista però, com a economista, de moment prefereixo continuar centrat en els meus experiments per intentar trobar l'incentiu que funciona millor per a cada situació i per a aquells que realment demanen ajuda per canviar el seu comportament, i deixar per a més tard el debat ètic sobre si, un cop trobats, s'han d'aplicar a la població de manera global.