divendres, 20 d’octubre de 2017

Disfàgia i “intervencions massives mínimes”: ètica, gestió i valor









En els darrers temps hi ha el risc que coses rellevants del nostre voltant passin desapercebudes. Entenc que els lectors sou principalment del món de la salut: sabíeu que a Barcelona, a finals de setembre, es va organitzar el congrés europeu i mundial sobre alteracions de la deglució? I que l’actual president de la Societat Europea de Trastorns de la Deglució el tenim ben a prop, ja que és el doctor Pere Clavé, gastroenteròleg i director acadèmic, de docència i innovació de l'Hospital de Mataró?

Vaig tenir la sort que em convidessin a parlar sobre la disfàgia en la gent gran en aquesta trobada, amb l'oportunitat de revisar els avenços en la matèria. No pretenc aventurar-me en cap tractat clínic sobre la disfàgia, però em sembla útil disseminar alguns aspectes que van en la línia de les “pràctiques de valor” que propugna aquest blog.

Alguns recordatoris per centrar el tema:
  • La prevalença d’aquest problema en la gent gran és molt elevada: segons el tipus de població, varia entre l'11% a la comunitat, el 30-90% en les persones hospitalitzades en centres d'aguts, el 40-75% en les que viuen en una residència, i més del 80% en poblacions amb malalties cròniques molt freqüents, com les demències, la malaltia de Parkinson o l’ictus. És evident que s’incrementa amb la fragilitat.
  • Les conseqüències poden ser molt greus: malnutrició, deshidratació i complicacions respiratòries, com pneumonitis i infeccions, que poden ocasionar hospitalitzacions prolongades, més reingressos i l'increment de la morbimortalitat i, òbviament, dels costos. També hi ha conseqüències psicològiques (ansietat, depressió), empitjorament de l’experiència dels àpats i, en general, de la qualitat de vida. Cal recordar que les pneumònies (de la qual la disfàgia és sens dubte un determinant rellevant) són un factor de risc clar perquè una persona amb demència avançada acabi els seus dies en un servei d’urgències o ingressada, com ha demostrat un treball
El més interessant és que, tot i que el congrés també va tenir un vessant de recerca específica sobre biomecànica i tecnologia, hi ha coses que podem fer ara i aquí tant per a la persona individual que tenim davant com pel que fa a la gestió i l'organització d’una institució. Els dos passos principals estan ben resumits en una recent revisió del grup del doctor Clavé:
  1. Implementar protocols de cribratge i diagnòstic de disfàgia, que poden ser perfectament clínics i estar realitzats per diferents tipus de professionals sanitaris, com les infermeres, juntament amb una avaluació de l'estat nutricional de la persona.
  2. Actuar amb intervencions adaptades. Les que tenen més evidència, que es poden implementar a gran escala dins de l’estratègia denominada minimal-massive intervention (entesa com 'el mínim que caldria fer amb gran abast'), són bàsicament tres:
    • A. Després de l’avaluació, administrar líquids amb espessidors —gràcies als quals es tornen més viscosos– evita virtualment el 100% dels episodis d’aspiració. Com a aspecte negatiu, actualment els espessidors que hi ha al mercat són poc agradables (tenen poca palatabilitat) i de vegades costa deglutir-los. Resultat: adherència del 50%, amb risc de complicacions i deshidratació. En aquest sentit, la indústria treballa molt activament per trobar millors solucions pràctiques.
    • B. Adaptació de la dieta, per exemple, amb preparats triturats de diferents consistències i amb l'aportació calòrica i proteica adequada. És important no descuidar les propietats organolèptiques (sabor, olor, vista, tacte), i això genera un gran interès fins i tot de l’alta cuina catalana (Ferran Adrià amb la Fundació Alícia, o Carme Ruscalleda, que va aportar al congrés la recepta d'una fideuada per a persones disfàgiques).
En relació amb els punts A i B, també convé recordar que cada avaluació i intervenció ha d'estar centrada en la persona i s’ha d’emmarcar en els múltiples problemes de la persona gran a partir de la seva valoració integral i, en les decisions compartides, amb una bona planificació avançada.
    • C. Darrer pilar: cuidar la higiene oral i la salut bucodental. Per a això cal començar per la base: raspallar-se les dents i utilitzar un antisèptic, i després cuidar la boca com ho faria qualsevol adult i acudir al dentista si és necessari.
Sobretot en relació amb l'últim punt (C), convé fer una reflexió d’ètica i gestió que, afortunadament, en aquest cas són coherents: ¿per què, en els ancians, coses com aquesta continuen semblant supèrflues, com si es tractés d’una altra categoria de persones? D'altra banda, si implementar intervencions tan senzilles pot reduir el risc d’algunes de les complicacions esmentades, per poc que sigui, d’una manera no invasiva i aparentment de baix cost, ¿no convindria prioritzar-les, quan fem moltes coses més complexes i cares? 

Com el revés de la moneda, es podria argumentar que implementar aquest tipus d’intervencions pot requerir dedicació i esforç (temps), amb la dificultat afegida d’haver de fomentar canvis culturals en les persones i els cuidadors, i canvis pràctics i d'organització en les institucions, que gairebé sempre generen resistència, oberta o per inèrcia. Molt més fàcil és, doncs, prescriure una pastilla, almenys haurem fet alguna cosa per al senyor amb malaltia d’Alzheimer que viu en una residència: el valor d’aquest acte heroic, com bé argumenta el doctor Varela en el seu recent editorial sobre les estatines, potser és millor que no ens el qüestionem.