dilluns, 2 d’octubre de 2017

Pediatria: bondats i excessos





El "Protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat pediàtrica" publicat pel Departament de Salut amb el suport de la Societat Catalana de Pediatria i de tres associacions d'infermeria és un instrument ponderat i una pauta per al treball pediàtric sustentada per l'evidència i adaptada a la nostra societat. El cribatge precoç neonatal, el desenvolupament físic i psicomotor, la salut mental, la salut bucodental, les vacunacions sistemàtiques i els consells de salut, són els aspectes que el "programa del nen sa" (el seu nom popular) proporciona als nens i als seus pares per gaudir d'una infància i d'un desenvolupament saludables.

Veure la provisió de serveis des del cantó positiu, el de la promoció i la prevenció, és engrescador, malgrat que, com tota acció sanitària, pot tenir algun efecte advers, no pels continguts del programa, que són d'allò més acurats, sinó per l'enlluernament que la tan preuada accessibilitat als serveis pediàtrics pot generar en alguns pares. En aquest sentit, les dades de la Central de Resultats ofereixen signes de medicalització excessiva. Si partim de la base que el seguiment estricte del "programa del nen sa" hauria de comportar sis visites al pediatre el primer any i dues el segon, en un cop d'ull a l'informe de la Central de Resultats (dades 2015), s'observa que un 23,3% dels nens menors de 2 anys han anat al pediatre d'atenció primària més de 20 vegades a l'any. Es podria pensar que aquesta xifra estaria justificada perquè hi ha nens que pateixen processos clínics que mereixen atenció especial, però la variabilitat observada en la sèrie estadística és tan gran que s'intueix que l'ús que es fa dels serveis pediàtrics d'atenció primària és discrecional, i en molts territoris clarament excessiu.

Vegi's a la gràfica la comparació de la freqüentació al pediatre d'atenció primària entre poblacions semblants. Noti's que hi ha poblacions a les quals la meitat o més dels nens van al pediatre més de 20 vegades a l'any i en un dels territoris la proporció arriba al 69,8%.



Més enllà de la freqüentació, no disposem de dades d'ús de proves i tractaments, però una cerca a "Diana Salud", el buscador de fonts "right care", mostra l'existència de 363 recomanacions de l'àmbit pediàtric. Aquests consells sobre pràctiques de baix valor que convindria que els nens no rebessin, arriben procedents d'agències de qualitat (NICE, AQuAS), de societats científiques (Choosing Wisely) o de línies editorials (BMJ, JAMA), i tenen per objectiu temperar els excessos de la medicalització dels nens, especialment pel que fa al consum d'antibiòtics, psicoestimulants, antipsicòtics, antidepressius i ortopèdia, però també per reduir intervencions quirúrgiques com adenoidectomies, amigdalectomies i timpanoplàsties, amb una especial atenció a l'intent de frenar l'increment impressionant de les proves d'imatge.

Dos pediatres nordamericans, Shawn L. Ralston (Darmouth) i Alan R. Schroeder (Stanford) a "Why it is so hard to talk about overuse in Pediatrics and why it matters?" avisen, referint-se als EUA, que l'excessiva dependència de nens i pares dels serveis dels pediatres és un substracte per al sobrediagnòstic, especialment en el seguiment, sovint massa exigent, del desenvolupament dels infants i en la medicalització inadequada dels trastorns no patològics del comportament. No en va, "US Preventive Services Task Force (USPSTF)" (un organisme independent molt actiu en la disseminació de l'evidència científica en l'àmbit de la salut pública), recorda que la majoria d'aquestes pràctiques pediàtriques no estan sustentades per l'evidència científica.

L'obesitat infantil, una epidèmia en creixement especialment a EUA, però no només a EUA, es pot beneficiar, i molt, de la prevenció i la promoció de la salut si s'actua a l'entorn familiar i social més immediat dels nens de risc. Lluny d'això, American Academy of Pediatrics recomana fer estudi de lípids en sang a tots els nens de 9 anys, sense cap discriminació de risc, una acció que USPSTF valora amb evidència insuficient.

A veure si anant a la cerca d'una generació de nens saludables estarem creant, per excés d'anhel, uns adults encara més dependents del sistema sanitari que els d'ara.


Jordi Varela
Editor