divendres, 29 de setembre de 2017

La medicina de precisió no pot donar l'esquena a les emocions



Aquesta setmana Jordi Varela ens porta en el seu post una visió crítica de la medicina de precisió, que ens mostra un escenari una mica menys triomfalista del que fins ara s'esperava d'ella. La medicina de precisió va néixer amb la intenció de donar millors respostes a espais d'incertesa davant problemes clínics des de diferents àmbits de la medicina com són la genòmica o el big data. Enllaçant amb aquest tema, no cal oblidar que fins i tot resultant més efectiva del que fins ara ha demostrat, seguim depenent del factor humà per arribar al millor resultat possible. I és que a l'hora de prendre decisions intervenen múltiples factors. Hi ha una part racional, que creiem que controlem, però sobretot hi ha una part emocional que ens acaba dirigint cap a aquell escenari en què creiem que estarem més còmodes.


Montori remarca que les eines que utilitza en la presa de decisions, només serveixen com un suport, conscient que el factor emocional necessita ser guiat amb informació el menys abstracta possible. D'altra banda, la nostra comunicació verbal és portadora de més d'un missatge. L'explícit i el simbòlic. L'explícit deriva del significat literal, el que en anglès en diuen Verbatim, molt acotat i de definició exacta, inequívoca, no dóna lloc a errors de comprensió per si mateix. El simbòlic és aquell que deriva del context, de la interpretació i del valor de qui el comprèn a la seva manera, també en diuen Gist.

En el cas de l'oncologia, la presa de decisions sovint és tan complexa, fins i tot per al mateix metge, que es recorre als comitès de tumors, per unir coneixement racional i prendre la millor decisió per al pacient. Precisament per això, suposo que Jordi Varela va dedicar un post, el febrer de l'any passat, sobre les limitacions que poden sorgir de la presa de decisions en pacients oncològics, ja que el comitè d'experts no compta amb l'expert amb ell mateix, el pacient i les seves preferències.

Ens movem en un terreny de joc que va entre oferir-li al pacient el millor resultat i el que millor li resulta al pacient. Aquesta frase que he hagut de llegir dues vegades per assegurar-me que diu el que vull dir, es podria plantejar com a exemple del que passa amb les mastectomies profilàctiques contralaterals als Estats Units. La mastectomia contralateral té unes indicacions molt específiques, que es basen en dos factors, els antecedents familiars i ser portadora d'BRCA 1 i 2.

STATnews publicava aquest estiu l'article "Why a growing number of women with breast cancer are choosing double mastectomy?" (Per què un creixent nombre de dones trien la mastectomia doble?) partint d'un Annals of Surgery del 2016 que publicava les dades de seguiment de les Mastectomies Profilàctiques Contralaterals (MPC) en gairebé mig milió de dones als Estats Units. En el període estudiat, que va del 2002 al 2012 es van triplicar les MPC, passant d'un 3,9% de les intervencions al 12,7% sense que això suposés un benefici per a la supervivència global, independentment de l'edat o els receptors hormonals. És més, la realització d'una MPC és quatre vegades més probable als EUA que a Corea del Sud o Berlin.

Quan s'analitzen les causes d'aquest increment, els investigadors avisen que no es pot atribuir aquesta creixent tendència a l'efecte Angelina Jolie, ja que ella va fer pública la seva intervenció el 2013. Entre els factors més determinants hi ha el model de presa de decisions, com altres publicacions confirmen, i la por o ansietat de les pacients a un segon tumor mamari.

Com dèiem abans, ens movem entre la millor evidència i el que la pacient li resulta evident que li és millor. S'ha progressat molt en oferir les garanties de millors resultats individualitzant el risc i aquí van i topen amb un enorme iceberg al mig del Carib. Les pacients, en aquest cas concret, semblen triar cada vegada més agressivitat en un tractament que no té indicació. Segons els autors, les pacients que van triar MPC no complien criteris perquè aquesta fos recomanada. En estudis posteriors s'ha identificat una major preferència per dones blanques enfront de dones negres a sotmetre's a una MPC. Això finalment és atribuït a una menor percepció de risc d'un nou tumor a la mama contralateral per part de les pacients negres.

En relació al moment de presa de decisions, una altra autora, Shoshana M. Rosemberg del Dana-Farber Cancer Institute, ha publicat un estudi a l'Annals of Surgical Oncology on remarca que quant més pes té la pacient en la decisió hi ha més probabilitats que l'elecció sigui una MPC, fins a 3 vegades més que quan ho fan de manera compartida metge i pacient. Aquí hi ha factors lligats al propi cirurgià que per desconeixement, o perquè en segons quin estudi només entre un 5 i un 20% parlen de les opcions quirúrgiques, deixant que sigui la pacient qui esculli amb els seus prejudicis i les seves pors. La mateixa autora, en un altre editorial, resumeix els resultats de diversos grups de recerca que comparen dades de satisfacció, qualitat de vida, i ... Sorpresa! Hi ha només algunes petites diferències posteriors, depenent del tipus d'intervenció. Llavors ... Què és el millor? I per a qui?

Es podria aprofundir en els matisos del tema, però arribats a aquest punt, el factor sobre el qual podem incidir i hem d'insistir és el paper dels professionals. Segur que en el cas de la MPC als EUA hi ha més factors que disparen aquestes xifres, vist que en altres països no es donen aquestes xifres i dubto que només es degui a la comunicació, però als EUA sí que han vist que el rol del metge aconsegueix modificar aquesta tendència clarament i per tant és una eina potent.

Quan es parla de medicina de precisió, ens estem referint a la capacitat d'oferir la intervenció més adequada per obtenir el millor resultat en termes de supervivència, complicacions i cost-efectivitat per a cada perfil de pacient en funció de les seves característiques biomètriques. Està clar que "tirar-li les cartes" amb dades crues (verbatim) no és el que llegeix la persona que les mira des del seu propi constructe (gist). Perquè els pacients decideixin sobre la seva salut, necessitem la nostra capacitat d'empatitzar, discutir amb assertivitat i comprendre les preferències dels nostres pacients, la qual cosa ens portarà a calibrar encara millor aquesta medicina de precisió que ve del món de les dades i no de les emocions i evitar possibles sobretractaments.