dilluns, 25 de setembre de 2017

Reflexions sobre la medicina de precisió








La medicina de precisió, o medicina personalitzada, és una iniciativa del govern nordamericà que té per objectiu ajustar, segons les característiques individuals, la prevenció i el tractament de les malalties comptant amb dades genètiques, fenotípiques, clíniques, ambientals i d'estils de vida. Per aquest motiu, el govern federal, a través de National Institutes of Health (NIH), està finançant projectes per seqüenciar més genomes, crear grans biobancs i generar estudis big data a partir de les històries clíniques electròniques i de tota mena d'aparells electrònics de diagnòstic i monitorització (per a més informació s'aconsella visitar el post de Cristina Roure sobre la matèria).

La idea, en principi, sembla interesant, perquè la recerca biomèdica actual es basa en pacients estàndards i ofereix solucions de mida única, la qual cosa fa que moltes persones, degut a un munt de circumstàncies individuals difícilment mesurables, reben tractaments desajustats. Ara, però, comencem a tenir dades sobre les dificultats i limitacions del que prometia ser una revolució radical de la medicina. Per aquest motiu m'ha semblat oportú comentar l'article "Seven Questions for Personalized Medicine" de Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University). Les set reflexions, proposades per aquests autors, serien les següents:

Disposar del genoma contribueix poc o gens a millorar la previsió (i prevenció) de riscos

Malgrat les grans expectatives del projecte del genoma humà, les variants genètiques conegudes fins ara afegeixen un escàs poder predictiu addicional als algoritmes ambientalistes coneguts. Per altra banda, es va arribar a pensar que quan les persones coneguessin els riscos inherents al seu genoma, estarien més predisposades a adherir-se a intervencions de canvi d'estils de vida (si és que es creia oportú), però això, a la pràctica, no està passant.

La farmacogenètica no està complint les expectatives

Comença a haver-hi evidència sobre que el tractament personalitzat del càncer (una de les joies del projecte) no està responent a les expectatives. Per demostrar l'afirmació, els autors han triat dos exemples: a) La variació genètica BRCA1/2 afecta el 5% de les dones amb càncer de mama, per aquest motiu, el valor afegit que aporta aquesta troballa genètica en els resultats clínics, 25 anys després del seu descobriment, continua sent molt limitat a un petit grup de dones, fet que no ha tingut cap influència en la caiguda, en un terç, de la mortalitat per càncer de mama que hi ha hagut en el mateix període; b) En la mateixa línia, en els any 80 es va descobrir que alguns pacients amb fibrosis quística tenien una mutació en un gen regulador de la conductivitat transmembrana (CFTR). Es van desenvolupar dos fàrmacs per pal·liar els efectes d'aquesta mutació, amb uns resultats discrets (una millora en un 5-10% del volum expiratori forçat màxim en el petit grup de pacients amb la mutació), mentre que la supervivència i la qualitat de vida dels persones amb fibrosi quística ha millorat notablement gràcies a pautes clíniques cada cop més acurades i ajustades a cada persona.

La informació de les històries clíniques electròniques és de poca qualitat

La implantació quasi universal d'aplicatius per a les històries clíniques no està garantint la qualitat de les dades que els metges recullen i, a més, la manca d'interoperabilitat dels sistemes informàtics entre les institucions sanitàries tampoc ajuda gens. Sembla doncs, que els sistemes sanitaris estan lluny de poder oferir les dades fenotípiques i clíniques que el projecte de medicina de precisió requeriria. Per il·lustrar el problema, els proposo que facin una prova: intentin buscar a les històries clíniques de la seva institució el perímetre abdominal i el nivell d'activitat física de les persones ateses, només per posar dos exemples de dades (una fenotípica i l'altra d'estil de vida), que es consideren imprescindibles per al projecte de la medicina de precisió.

El big data està lluny d'aportar valor a la recerca biomèdica

Deixant de banda el debat sobre l'ètica de la donació de dades, la sugerent metodologia big data, en la qual, a través del data mining, el sistema, d'una manera més o menys intel·ligent, va descobrint associacions de variables sense haver-nos de plantejar hipòtesis prèvies, està tenint dificultats de desenvolupament, degut al que s'ha plantejat anteriorment: les dades genòmiques estan sent difícilment traduïbles a la clínica, mentre que les dades fenotípiques, clíniques i d'estil de vida són d'escassa qualitat. Per aquest motiu, els autors de l'article proposen reforçar, fins que les coses no millorin, la metodologia de l'assaig clínic i els estudis poblacionals de cohorts.

Els conflictes d'interessos han escalat a institucions i empreses

La gran quantitat de diners públics i privats que ha generat el projecte de la medicina de precisió ha fet que les institucions de recerca i les empreses vinculades competeixin pels fons d'inversió i facin créixer una bombolla de projectes i patents d'esperit més comercial que científic.

S'observa un augment del sobrediagnòstic i el sobretractament

Moltes persones sanes, però coneixedores dels riscos del seu genoma, es veuen impel·lides a consumir recursos diagnòstics i terapèutics, o fins i tot quirúrgics (recordi's el cas d'Angelina Jolie). En el darrer Congrés "Preventing Overdiagnosis" (Québec 17-19 d'agost 2017), Gregory Feero (Darmouth Geisel School of Medicine i editor associat de JAMA) va afirmar que, mentre va creixent l'oferta d'estudis genòmics, els metges, desbordats per aquesta tendència, continuen improvisant recomanacions, sense saber com poden elaborar criteris raonables d'actuació.

Es detecten escassos beneficis per a la salut pública

Els determinants de la salut continuen sent els factors que influeixen amb més força en la longevitat i la qualitat de vida de les persones. La medicina de precisió és un projecte amb limitacions evidents, que té molt de sentit per a determinats col·lectius i per a certes novetats terapèutiques, però no sembla trobar-se en la millor posició per combatre els problemes de salut comunitària, ni per revolucionar la pràctica de la medicina.

Com diuen Joyner i Paneth, els defensors de la medicina de precisió haurien de temperar la seva narrativa i per això haurien de comunicar expectatives més realistes a un públic, avui per avui, astorat amb les proclames entusiastes de tants anuncis comercials.


Jordi Varela
Editor