 |
| George Ștefănescu - Cosmos, 1992 |
La mort d'una persona jove per un càncer no diagnosticat a temps sol suposar un impacte per al seu entorn. Durant les darreres setmanes hi ha hagut molta controvèrsia a les xarxes socials després de la mort de la periodista Olatz Vázquez que va documentar amb fotos la seva malaltia fins al final, la qual cosa m'ha animat a reflexionar sobre l'error mèdic, fer autocrítica sobre els propis errors i tractar de formular propostes des d'una visió àmplia que inclogui tots els actors. La pandèmia per Sarscov2 ha ocasionat una altra pandèmia d'errors mèdics inevitables tant per acció com, sobretot, per omissió perquè arran del col·lapse sofert pels sistemes sanitaris de tot el planeta aquests han deixat d'atendre suficientment altres patologies durant molts mesos. En aquest text m'acosto a la qüestió des del punt de vista d'un professional assistencial que tracta d'explicar-la als seus pacients i companys de feina i no des d'un abordatge tècnic, per al qual aporto al final una llista de propostes de lectura.
Començarem amb les premisses següents:
- Els metges cometem errors.
- Ens fan terror, són molt dolorosos per a qui els pateix i per a qui els comet. Poden produir seqüeles en l'un i l'altre.
- No hi ha manera d'eliminar-los completament.
- Afecten tots els professionals de qualsevol escala sanitària i qualsevol país.
- Tot usuari de serveis mèdics és susceptible de patir-los, com més ús en fa més gran és la possibilitat.
- Avui la societat fa un ús intensiu de la sanitat, per la qual cosa és previsible que aquest problema vagi augmentant.
La pregunta que hauríem de fer-nos tots és com es poden disminuir? I proposo cinc respostes:
- Amb sistemes sanitaris ben dissenyats i gestionats.
- Amb professionals sanitaris ben formats, motivats i no cremats.
- Amb una ciutadania que sàpiga utilitzar bé el sistema sanitari.
- Amb gestors sanitaris i polítics que vetllin per l'interès comú i tinguin cura de la viabilitat del sistema.
- Amb sistemes d'avaluació, qualitat i seguretat.
Amb sistemes sanitaris ben dissenyats i gestionats
- Sistemes d'atenció primària on el metge de família conegui bé el pacient, la seva família i la seva comunitat, sigui accessible en 24-48 hores i tingui mitjans diagnòstics suficients i unitats de suport en fisioteràpia, salut mental i altres.
- Sistemes hospitalaris que facin proves diagnòstiques, tractaments i consultoria en un termini raonable.
- Sistemes d'urgències que atenguin immediatament qüestions greus.
- Sistemes d'informació que unifiquin les dades sanitàries, permetin que siguin compartides pels diferents professionals que atenen el pacient i possibilitin la comunicació entre professionals.
És fonamental utilitzar les matemàtiques en benefici del pacient. El fet de tenir un problema de salut és una qüestió probabilística, l'episodi pot ser banal o seriós. El teorema de Bayes ens parla de probabilitat condicionada. El metge de família treballa amb un marge d'incertesa enorme i amb freqüències baixes de malalties greus. L'hospitalari ho fa amb menys incertesa i amb una freqüència més alta de malaltia severa. Tots dos funcionen amb diferents probabilitats condicionades i milloren la seva actuació si són capaços de coordinar-se degudament, de manera que l'actuació encertada del primer afavoreix la del segon, estalvia costos, evita problemes al pacient i millora la seva seguretat.
D'aquesta manera el metge de família que coneix el pacient és el responsable de valorar si el procés pot ser lleu o hi ha la possibilitat que sigui greu. Sobre aquesta decisió se sustenta tot el pes de l'enorme i complex sistema sanitari actual. El problema és que continuem sense entendre que això és la base de tota la sanitat i que és fonamental que professionals, ciutadania i gestors ho tinguin clar per tractar d'aconseguir la millor atenció primària possible per tal que pugui funcionar la millor atenció hospitalària possible.
Tot allò que ajudi i faciliti aquesta decisió disminuirà els errors mèdics, farà el sistema sanitari sostenible i permetrà una assistència de qualitat tècnica i humana. Allò que ho dificulti, ben al contrari, augmentarà els errors. Per exemple:
- Dificultar, en comptes d'incentivar, que un metge de família s'estigui molt de temps en un mateix lloc amb els mateixos pacients.
- Augmentar la seva càrrega de treball a més de 40 pacients al dia o a menys de 10 minuts per visita.
- Tenir plantilles mal calculades que obliguin a assumir la càrrega assistencial dels metges absents molts dies de l'any i que aquests hagin de ser visitats per un altre metge amb l'agenda saturada.
- Disposar d'un model d'història clínica electrònica o de sistemes d'informació deficients.
- No estar ben coordinat amb altres companys d'atenció primària, de l'hospital de referència o de l'àmbit de la gestió.
- No tenir gestors compromesos amb el bon funcionament del sistema.
Un centre de salut on els professionals hagin d'assumir el pes de les agendes dels metges que falten molts dies al llarg de l'any, que obligui a atendre un nombre de pacients que excedeixi el que és prudent, generarà inevitablement problemes de mala gestió de proves diagnòstiques i tractaments (per defecte o per excés), retards diagnòstics i problemes de seguretat del pacient. I passarà el mateix amb serveis uns d'urgència hospitalària col·lapsats o amb l'augment de les llistes d'espera tant per ser atès en una consulta hospitalària com per a una intervenció quirúrgica.
Amb professionals sanitaris ben formats, motivats i no cremats
Disposar d'un bon sistema de formació mèdica no és fàcil. En el cas espanyol, el sistema MIR, sumat a l'alt perfil curricular que s'exigeix per a l'accés a les facultats de medicina, dona com a resultat que el nivell d'excel·lència assolit sigui elevat.
Podem dir el mateix de la resta de professions sanitàries, que en el nostre medi impliquen un alt grau d'exigència tant teòric com pràctic.
Ateses les característiques de l'àrea biosanitària, els que s'hi acosten solen fer-ho amb un alt grau de motivació i un dels perills més temuts és acabar cremat per la duresa de la feina, pel contacte diari amb el dolor i el patiment humà, per la sobrecàrrega assistencial o per altres factors.
Hauria de ser obligatori mantenir una acurada política de recursos humans en què, entre altres aspectes, es prioritzi l'estabilitat, es permeti una promoció professional justa i s'atenguin les necessitats de conciliació familiar dels sanitaris. Lamentablement, però, les coses no són així i és una pràctica universal consentir la concatenació de torns (guàrdies de 18 o 24 hores), la inestabilitat laboral durant dècades de la vida del professional o les condicions laborals opressives.
Amb una ciutadania que sàpiga utilitzar bé el sistema sanitari
És fonamental que els ciutadans i les ciutadanes sàpiguen que el sistema sanitari és una ajuda en temps de malaltia, però que no és innocu. Tota actuació sanitària, des de la més simple a la més complexa, pot causar un dany no desitjat; és el que anomenem iatrogènia i és potencialment més gran com més gran és la intensitat de la intervenció sanitària i més elevada és la freqüència d'ús dels serveis de salut. Seria desitjable que socialment assumíssim un ús prudent de la sanitat i hi acudíssim el mínim imprescindible, lluny de convertir-la en una indústria de serveis de consum més. No es pot perdre el respecte al potencial dany que la medicina inevitablement infringeix, un percentatge que si bé es pot reduir és impossible eliminar.
El ritme de vida accelerat de les nostres societats fa que cada vegada s'assumeixin pitjor els petits problemes de salut i que qui els pateix desitgi que desapareguin ràpidament per evitar faltar a la feina o disminuir la productivitat. D'altra banda, l'envelliment poblacional condiciona que inevitablement augmentin les patologies i la freqüència i gravetat de les malalties cròniques, la qual cosa implica més contacte amb el sistema sanitari.
El que poca gent sap és que acudir al sistema sanitari una vegada l'any no és igual que acudir-hi tres vegades, o que acudir-hi tres vegades no és igual que dotze. L'excés de consultes sobrecarrega un sistema que, com hem vist durant la pandèmia, és molt més vulnerable del que pensàvem. Assumir la pròpia responsabilitat perquè subsisteixi és un pas vital per a tots.
Disposar de professionals de capçalera de confiança que puguin guiar i ajudar a fer un ús prudent dels serveis sanitaris serà cada vegada més important. Per això és bàsic cuidar-los i acudir-hi només quan sigui realment necessari.
Amb gestors sanitaris i polítics que vetllin per l'interès comú i tinguin cura de la viabilitat del sistema
La sanitat pública consumeix molts recursos, cada vegada més a mesura que avança el desenvolupament tecnològic. Per això és vital que els polítics vigilin perquè el sistema no es col·lapsi. És fonamental prioritzar les actuacions i la despesa i tractar d'evitar guiar-se només per accions que tinguin rendibilitat política com ara la construcció d'hospitals o inversions en totxo, tecnologia d'avantguarda o tractaments nous i cars que no tinguin demostrada una utilitat suficient.
La despesa en farmàcia no deixa de pujar atès que els nous tractaments són cada vegada més cars, mentre que la inversió en personal s'estanca o decreix, la qual cosa sobrecarrega cada vegada més els professionals.
Sense la necessària transparència i el consegüent debat és impossible prioritzar en condicions optant per certes àrees privilegiades del sistema (trasplantaments, cirurgies complexes, processos diagnòstics intervencionistes, proves diagnòstiques avançades o unitats d'alta complexitat) o per d'altres amb finançament insuficient o oblidades (atenció primària, salut rural, salut mental, salut pública…).
Els gestors sanitaris tenen la potestat de treballar com a simples corretges de transmissió de les directrius del conseller de sanitat de torn o actuar com a garants i protectors del ciutadà i del professional. En el nostre medi hi ha un ampli horitzó de millora i implicació. Afavorir la coordinació, l'escolta i el diàleg continua sent una assignatura pendent.
Amb sistemes d'avaluació, qualitat i seguretat
Articular sistemes d'avaluació, qualitat i seguretat del pacient és fonamental per detectar errors, corregir-los i proposar ajustos. Fomentar una cultura de la millora contínua ha d'incloure l'assumpció de la inevitabilitat de l'error i la importància d'articular accions que l'evitin o el minimitzin. Aquest epígraf està ben assumit en teoria tant per professionals com gestors, però continua sent molt difícil implementar-lo per la dificultat que en la nostra cultura suposa assumir l'error propi i per la facilitat de llançar pilotes fora i assenyalar com a responsables altres agents o del sistema mateix.
Com es pot veure, no és senzill articular una resposta davant de l'error mèdic. Parlar-ne és un primer pas, perquè aconseguir que no sigui un tabú és imprescindible per començar a reduir-lo. Per tant, és bàsic construir sobre la millora contínua i no sobre el judici i la condemna, tal com ens diuen els experts i el sentit comú. Amb aquest objectiu, sembla fonamental fomentar la transparència i la confiança entre societat, professionals i gestors. I, sobretot, tractar de jugar net buscant el bé comú.
Propostes de lectura per aprofundir en el tema:
- Blog Avenços en Gestió Clínica "El procés diagnòstic i els errors mèdics"
- Blog Avenços en Gestió Clínica "Plans d'estalvi: 5 errors/5 propostes"
- Blog Avenços en Gestió Clínica"Lent avenç de la seguretat clínica, un problema de moltes mans"
- The Oncologist "Medical mistakes: A workshop on personal perspective"
- Jossey-Bass "Error reduction in Health Care"
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada