dilluns, 18 de gener de 2016

El procés diagnòstic i els errors mèdics








En els darrers 15 anys, el temps que fa de la publicació de l'informe "To Err is Human", s'ha avançat molt en projectes que fomenten la seguretat dels pacients, especialment en programes com l'increment del rentat de mans, la identificació de pacients, els cheklists quirúrgics o els canvis de torn d'infermeria, però, en canvi, el procés diagnòstic continua sent un assumpte quasi privatiu del treball mèdic, malgrat que se sap que aquest és un terreny molt sensible per a la seguretat dels pacients. Aquest nou informe de National Academy of Medicine (abans Institute of Medicine), "Improving Diagnosis in Healthcare", és un document successor d'aquell primer, tot i que específicament centrat en els errors diagnòstics.

El document defineix l'error diagnòstic com el fracàs en obtenir una explicació acurada, i a temps, d'un problema de salut. Els experts també han inclòs a la definició la incapacitat per part del metge de saber explicar el diagnòstic al pacient. Segons l'informe, els errors diagnòstics tindrien una incidència a les consultes mèdiques del 5%, i serien responsables del 10% de les morts, el 6-7% dels efectes adversos en els hospitals, a més de la principal causa de litigis judicials a l'àmbit sanitari (les xifres corresponen a EUA).

Set recomanacions per millorar el procés diagnòstic

En el capítol 9 del document, "The path to improve diagnosis and reduce diagnostic errors" (pàgina 355) hi ha una llista de recomanacions, de les quals he extret les següents:

1. Més comunicació entre metges i pacients. Convindria crear un clima en el qual els pacients estiguessin informats i se sentissin confortables durant el procés diagnòstic, malgrat les incomoditats i els neguits que les esperes porten implícites. Els metges haurien de ser prou empàtics com per saber mantenir el pacient informat de cada pas que es fa, fins i tot dels que no es fan, i per què no es fan.

2. Treball en equip més efectiu. Cal més col·laboració entre clínics i especialistes de l'àmbit del diagnòstic: patòlegs, radiòlegs, analistes, etc. Aquest mateix clima cooperatiu hauria d'existir també entre metges de família i especialistes en òrgans i sistemes.

3. Més formació clínica bàsica. Pressionats per l'admiració popular per les proves diagnòstiques, i especialment per les imatges, convindria que els metges tornessin als orígens del raonament clínic (conreuant més el pensament bayesià) i que tinguessin més confiança en la metodologia clínica bàsica: antecedents, problemes de saut i exploració (se sap que hi ha exàmens físics més predictius que les proves d'imatge).

4. Saber emmarcar l'ús de les TIC. Moltes de les apps i wereables no estan validades clínicament i actuen com a factor de distracció en la relació entre els metges i els pacients, especialment en els processos diagnòstics complexos. Això no vol dir que les TIC siguin negatives, però l'informe admet que les TIC, en aquest camp, encara han de trobar la seva zona de confort.

5. Aprendre dels quasi-errors i dels errors. Cal fomentar una actitud procliu a analitzar els quasi-errors i els errors com a font d'aprenentatge. Per això caldrà superar la cultura dominant de la por a les demandes judicials i la poc edificant cerca de culpables.

6. Reorientar les direccions per objectius. Incentivar econòmicament els metges perquè escoltin més els pacients en la pràctica clínica i perquè col·laborin més amb els col·legues durant els processos diagnòstics.

7. Més recerca. Cal investigar més sobre la freqüència dels errors, les seves circumstàncies i com poden ser evitats.




El video incideix en la idea que els metges haurien de prestar més atenció al que els diuen els malalts, perquè, moltes vegades, aquests tenen percepcions que poden ser molt útils per al raonament clínic. En el relat de Carolyn, o en la història del fill de Sue, es veu com l'arrogància dels metges els va impedir estar prou atents als senyals que emetien els pacients. En el tercer cas, Jeff explica com, gràcies a la comunicació efectiva entre especialistes, va ser intervingut a temps d'un aneurisma d'aorta.

En resum, per reduir errors diagnòstics, la recepta té tres ingredients fonamentals: a) escoltar més i millor els pacients, b) cooperar més entre col·legues, i c) fomentar la formació clínica bàsica. A part d'això, hi ha altres quatre condiments (emmarcar TIC, aprendre dels errors, incentivar i investigar) que també haurien d'ajudar a reduir els errors diagnòstics.

Jordi Varela
Editor