dilluns, 11 de gener de 2016

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2014








Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat, per segon any consecutiu, una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on medical practices that should be questioned in 2015", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2014. Es van seleccionar 440 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la recerca en pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse (actuació mèdica exagerada), que van publicar en l'edició anterior (la de 2014 sobre treballs del 2013), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

Aquesta iniciativa dels "millors articles" sembla que va camí d'establir els premis anuals de la recerca científica que aporta més al valor a la pràctica clínica. Sense més preàmbuls, els 10 articles guanyadors de recerca en Medical Overuse del 2014 són:

1) Els cribatges d'estenosis de caròtides en persones assimptomàtiques no aporten beneficis.

Jonas DE, Feltner C, Amick HR, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;161(5):336-346.

2) Les exploracions bimanuals de pelvis en dones assimptomàtiques tenen més conseqüències negatives que positives.

Bloomfield HE, Olson A, Greer N, et al. Screening pelvic examinations in asymptomatic, average-risk adult women: an evidence report for a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161(1):46-53.

3) Els TAC cranials són una prescripció molt comú que rarament és útil.

Owlia M, Yu L, Deible C, Hughes MA, et al. Head CT scan overuse in frequently admitted medical patients. Am J Med. 2014;127(5): 406-410.

4) L'experiència de Corea del Sud (veure post) ensenya que el cribatge del càncer de tiroides indueix al sobrediagnòstic i a les complicacions específiques del tractament: necessitat permanent de tiroxina substitutiva, paratiroidisme i incapacitat de la parla per lesions quirúrgiques dels nervis recurrents.

Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s thyroid-cancer “epidemic”: screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765-1767.

5) El paracetamol no aporta beneficis en els casos de dolor lumbar agut.

Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9954):1586-1596.

6) L'ús d'opioids en els postoperatoris té riscos d'addicció.

Clarke H, Soneji N, Ko DT, et al. Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: population based cohort study. BMJ. 2014;348:g1251.

7) L'ús d'aspirina per reduir el risc cardiovascular en postoperatoris d'intervencions no cardíaques provoca més problemes que beneficis.

Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al; POISE-2 Investigators. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014; 370(16):1494-1503.

8) La revascularització de l'artèria renal en els casos d'estenosi no ha mostrat efectivitat clínica.

Bavry AA, Kapadia SR, Bhatt DL, et al. Renal artery revascularization: updated meta-analysis with the CORAL trial. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1849-1851.

9) Els medicaments que es prenen per augmentar els nivells de colesterol HDL (high density lipoprotein) no milloren el risc cardiovascular.

Keene D, Price C, Shun-Shin MJ, et al. Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117,411 patients. BMJ. 2014;349:g4379.

10) Moltes consultes mèdiques són degudes a símptomes que no corresponen a cap malaltia, per aquest motiu els metges haurien de tenir una actitud més conservadora del que molts tenen.

Kroenke K. A practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Ann Intern Med. 2014;161(8):579-586.

La prevenció secundària excessivament medicalitzada és la guanyadora absoluta amb 6 articles, amb una empat en la segona posició entre l'abús de proves diagnòstiques innecessàries i l'ús inapropiat de medicaments per inefectius (paracetamol) o excessivament arriscats (opioids).

La recerca fins ara s'ha centrat més en l'eficàcia clínica, però és hora d'analitzar més l'efectivitat de les pràctiques mèdiques, per ponderar el valor real que aporten. Benvinguts siguin, doncs, aquests premis als millors treballs publicats en el camp del Medical Overuse

Si els interessa consultar l'edició dels millors treballs de recerca en Medical Overuse de l'any anterior els trobaran en el post de 16 de febrer de 2015.


Jordi Varela
Editor