divendres, 29 de gener de 2016

Faig doncs existeixo o el biaix d'intervenció en medicina









Aquesta setmana, gràcies a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descobert la recent publicació d'"Ending Medical Reversal" (acabant amb la reversió mèdica). El llibre es refereix a situacions en què nous estudis més robustos que els preexistents contradiuen els estàndards de pràctiques comunament acceptades, que ara s'han demostrat ineficaces o fins i tot perjudicials.

Alguns recordarem exemples viscuts com l'ús de proteïna C activada per a la septicèmia, la quimoterapia a altes dosis combinada amb autotrasplantament de cèl·lules mare en càncer de mama metastàtic, la aprotinina en cirurgia cardíaca, o la teràpia hormonal substitutiva en dones postmenopàusiques. Totes elles es van utilitzar durant anys fins demostrar-se que eren nocives.

Encara no he pogut llegir el llibre, però sí un informe del mateix autor, el Dr. Vinay Prasad a Mayo Clinical Proceedings en el qual exposa la seva àmplia recerca. Al llarg de deu anys, es van publicar 363 estudis que avaluaven pràctiques establertes, de les quals 146 (40%), entre 12 i 19 a l'any, van ser revocades (1). L'autor explica en el següent vídeo que aquestes revocacions solen produir-se després de l'adopció precipitada de noves teràpies basada en estudis incomplets o inadequats.



Les conseqüències de l'aversió a les revocacions són evidents:

a) Exposició dels pacients a efectes adversos a canvi d'un benefici nul
b) Malbaratament de recursos sanitaris i amenaça a la sostenibilitat del sistema
c) Desconfiança dels pacients en el sistema i en els professionals
d) Contaminació del procés de decisió clínica compartida.


Per tant, el més lògic seria corregir ràpidament i abandonar com més aviat millor les pràctiques revocades, però no acostuma a ser així i de mitjana la pràctica persisteix uns deu anys abans de ser abandonada.

Biaix cognitiu. La inclinació a mantenir una perspectiva parcial que distorsiona la percepció del que és evident s'anomena biaix cognitiu i, pel que sembla, és freqüent a la pràctica mèdica.

Biaix d'intervenció. És la tendència inconscient dels professionals o la comunitat mèdica a intervenir, ja sigui amb fàrmacs, amb proves diagnòstiques o amb procediments, quan la no intervenció seria una alternativa raonable o fins i tot millor. S'ha demostrat l'existència d'aquest biaix d'intervenció en diverses enquestes realitzades a professionals que davant de dues opcions equivalents acostumen a triar l'opció intervencionista davant de la conservadora (2).

Les causes que expliquen aquests biaixos són diverses. Sovint ens deixem seduir per elegants i sofisticats arguments de ciència bàsica, impecables des del punt de vista racional amb la il·lusió que puguin predir el que passarà a la pràctica, i s'incorporen a ella sense esperar a generar l'evidència necessària sobre els seus beneficis i riscos reals. S'afegeix aquí el biaix de confirmació, o inclinació inconscient a afavorir la informació que confirma la nostra hipòtesi (3). No ajuden tampoc els conflictes d'interessos, no necessàriament econòmics, que en ocasions, i de manera intencionada, oculten o retarden la publicació dels resultats complets dels estudis quan aquests són negatius (biaix de publicació). Tampoc ajuda la medicina defensiva que abusa de les proves diagnòstiques sabent la seva futilitat, ni la relativa incompetència de la comunitat mèdica per a l'avaluació crítica de l'evidència o la comprensió del risc que explica la tendència dels professionals a sobreestimar els beneficis dels tractaments per damunt dels riscos.

Però si davant de les noves opcions és freqüent observar el biaix d'intervenció, en canvi davant de la revocació de pràctiques establertes predominen altres biaixos com el biaix de l'statu quo, l'ancoratge o l'aversió a la pèrdua. Un exemple d'això és la persistència dels programes de cribratge d'alguns càncers tot i l'evidència acumulada de la seva ineficàcia per reduir la mortalitat.


El biaix de l'statu quo es produeix quan l'individu dóna més valor a les pèrdues associades a la decisió que als potencials guanys. Els recomano que llegeixin l'entrada de Jordi Varela il·lustrant el biaix de l'statu quo amb alguns exemples en què tot i haver estat revocada, la pràctica clínica, sovint preventiva, es manté. Aquest tipus de biaix es veu potenciat per altres com l'aversió a la pèrdua o el biaix d'ancoratge o d'omissió que es donen quan davant de dues alternatives raonables, la por a les conseqüències negatives de l'acció és superior al derivat de les eventuals conseqüències de la inacció i, per tant, es potencia el manteniment de l'statu quo.

Veiem que la comunitat mèdica és entusiasta de les noves pràctiques i tendeix a adoptar-les de manera ràpida, fins i tot quan es basen en estudis amb clares limitacions, però, en canvi, és molt més lenta en abandonar-les quan es mostren ineficaces o nocives, fins i tot en presència d'una evidència clara. Malgrat el famós primum non nocere, si la pregunta és fer o no fer, és clar que en medicina la balança s'inclina sempre cap al costat del primer.

Bibliografia
  1. Prasad V etal. A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices. Mayo Clinical Proceedings 2013;88(8):790-798.
  2. Foy A, Filippone E. The Case for Intervention Bias in the Practice of Medicine.Yale Journal of Biology and Medicine 2013; 86: 271-280.
  3. Schiff G et al. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011; 171(16):1433-1440.