divendres, 22 de gener de 2016

Prevenció cardiovascular en gent gran: aportacions de l'escola florentina



En el post d’avui em permetré un exercici perillós d’equilibrisme històric, utilitzant una figura de gran relleu en encapçalar la revolució copernicana, en Galileo Galilei, com a paral·lel de les aportacions dels florentins a la revolució en prevenció cardiovascular en persones grans. Perillós perquè Galileo va néixer a Pisa (Pisa i Florència tenen relacions semblants a Reus-Tarragona!), encara que va viure molts anys i va morir a la preciosa colina d’Arcetri, a Florència, seu de l'històric observatori astronòmic.

A l'abril de 2015, JAMA Internal Medicine va publicar un article del geriatre de Florència, company de residència i amic, Enrico Mossello, en el qual demostra que una pressió arterial sistòlica més baixa (tertil inferior), segons monitoratge durant 24 hores, s'associa a un empitjorament significativament més marcat de la funció cognitiva en els 9 mesos següents, en pacients amb demència i deteriorament cognitiu lleu tractats amb antihipertensius. Aquesta publicació li va valer una invitació de la mateixa revista a publicar un editorial a la secció "Less is More”, on analitza l’evolució de les tendències en prevenció cardiovascular, des de la "poli-píndola", antic somni d’una única pastilla que incorporés diferents principis actius eficaços sobre diferents dianes, fins al concepte més actual de prevenció personalitzada.

Aquests resultats no són sorprenents, en la línia de les últimes recomanacions sobre maneig de la hipertensió del Joint National Committee (JNC-8), que va revisar a l'alça els valors en gent gran (marcant 150/90 mmHg com a llindar per definir hipertensió a partir dels 60 anys). Fa temps que els geriatres s'han mogut en la mateixa direcció relativa a la diabetis tipus 2, demostrant en primer lloc que en persones grans cal prestar igual o més atenció a evitar hipoglicèmies que a contenir estrictament la glicèmia, i en segon lloc advertint que els indicadors de control glicèmic en gent gran han de ser diferents i relaxats respecte a les persones més joves (hemoglobina glicosilada entre 7,6 i 8,5% en persones grans fràgils, amb deteriorament cognitiu o funcional o esperança de vida curta).

Es tracta doncs d'una revolució copernicana, i, fent una reflexió més general sobre el recorregut de la prevenció cardiovascular en les persones grans, es poden treure lliçons interessants. Si mirem enrere, ens adonem que:
  • antigament, quan es considerava que en envellir la patologia i la davallada funcional eren inevitables, la referència de pressió arterial sistòlica màxima en ancians s'estimava fins a 100+edat mmHg.
  • posteriorment, almenys des quan jo anava per Florència en pantalons curts, la medicina basada en la evidència (quina evidència?) ens va orientar a un control estricte indiscriminat, i les guies van insistir durant dècades en valors de pressió òptima (120 mmHg) i normal (130 mmHg) per a tothom.
  • ja feia anys que diversos estudis observacionals en gent gran venien avisant de la possibilitat d'una relació en forma de "J" entre pressió arterial i resultats negatius de salut, sobretot en persones fràgils. Recordo, per exemple, una revisió molt bonica del grup suec de Laura Fratiglioni (una altra florentina, neuròloga i destacada epidemiòloga de l'envelliment de l'Institut Karolinska d’Estocolm), especulant que, en persones amb demència, sobretot amb component vascular associat, una pressió més baixa podia ser perjudicial, possiblement degut a una pitjor circulació a través d’arterioles més rígides.
  • finalment aterrem al món de les pràctiques clíniques de valor (Less is More), que posen en crisi actuacions desproporcionades respecte a la situació i els objectius reals dels pacients, com seria el manteniment d'actuacions de prevenció cardiovascular primària o secundària en persones amb malaltia avançada.
  • igualment, com l'amic Mossello avisa, tampoc hem de tornar al fatalisme inicial respecte a l'envelliment (ageism). Davant d'un ancià, per exemple, amb bona funció o sense deteriorament cognitiu, hem de mantenir l'alerta en prevenció (tant tractant la hipertensió d'acord amb les recomanacions, com amb dianes més estrictes en diabètics), i davant d'un deteriorament cognitiu també hem d'ajustar les actuacions de manera individualitzada.
  • en aquest sentit la detecció de fragilitat pot ser molt útil, tal i com destaca una publicació del Journal of the American College of Cardiology, que inclou entre els autors un dels pares del concepte de fragilitat, Luigi Ferrucci (un altre il·lustre florentí, actualment director de recerca del National Institute of Aging de EUA). La fragilitat és un factor potent de risc d'esdeveniments adversos en persones grans, incremental respecte als models de risc cardiovascular existents, i, textualment, "ajuda els clínics a definir les millors opcions terapèutiques per als seus pacients”. Reenvio el lector, sobre aquest aspecte, als posts previs que he publicat en aquest blog.
  • tenir una visió crítica de l'evidència disponible. ¿Les dades observades estan realment derivades de poblacions equiparables a les persones en les quals la volem aplicar?
  • realitzar un abordatge individualitzat, fins i tot en prevenció, tenint en compte la clínica (i la gravetat de les diferents patologies), el pronòstic relatiu, la fragilitat com factor afegit mesurable de risc d'empitjorament i discapacitat, i els objectius i preferències dels pacients.
  • canviar la lògica dels estudis, d’intervenció en particular, per incloure més persones grans amb condicions que reflecteixin la realitat epidemiològica (fins i tot amb deteriorament cognitiu i demència).
  • potser que calgui replantejar també la manera de marcar objectius als professionals de salut, apuntant un canvi cap a objectius territorials ajustats per població. 
En altres paraules, cal ser flexibles, evitar els dogmes de fe i adequar les intervencions i la recerca davant de la complexitat i els canvis. Tal i com el personatge d’en Galileo afirma a la comèdia, preciosa, de Bertold Brecht “Vida de Galileo”, “Quan ens trobem davant d’un obstacle, la via més curta entre dos punts pot ser una línia corba”.