dilluns, 15 de setembre de 2014

Pacients dependents d'hospital: nova catalogació




En un article publicat al New England Journal of Medicine, "Goal Oriented Patient Care", el Dr. David Reuben, Geriatre del Ronald Reagan UCLA Medical Center, proposa la catalogació del concepte "pacient dependent d'hospital" com la d'aquells pacients que una generació abans estaven condemnats a morir d'una manera ràpida, però que ara, gràcies a l'eficàcia combinada de equips professionals ben coordinats i de disponibilitat de tecnologia, salven la vida, malgrat que no retornin a la situació clínica anterior i, per això, entren en una dependència de l'hospital provocada per la mateixa actuació clínica que els ha salvat. En essència no es tracta d'una nova entitat nosològica, ja que la majoria d'aquests pacients coincideix que són crònics complexos i/o geriàtrics fràgils.

D'acord amb el Dr. Reuben, els "pacients dependents d'hospital", un cop hospitalitzats, poden aconseguir estabilitzacions transitòries, i fins i tot una qualitat de vida acceptable, això sí, sempre que comptin amb atenció infermera intensiva, equips de guàrdia d'especialistes i disponibilitat dels recursos de monitorització i tecnològics adequats.
Com es reconeix un "pacient dependent d'hospital"?

Els problemes clínics dels "pacients dependents d'hospital" són làbils, inestables i immanejables a la comunitat i, per aquest motiu, les seves hospitalitzacions no són evitables, i en aquest punt rau l'interès del treball de catalogació del Dr. Reuben.

Com a contrast, els objectius clínics per als "pacients crònics complexos estàndards" se centren en els serveis comunitaris. Aquests són pacients que si el sistema és capaç d'oferir-los programes prou intensos i ajustats a les seves necessitats, en teoria, podrien evitar els reingressos hospitalaris, els quals s'haurien d'entendre com una fallada del programa.

Quina posició ocuparien els "pacients dependents d'hospital" a la piràmide de Kaiser?

Si ens centrem en la part alta de la piràmide de catalogació dels pacients en funció de la complexitat clínica i del risc de morir, la coneguda com piràmide de Kaiser, observem que el grup dels pacients amb multicronicitats i necessitats sanitàries i socials complexes podria representar un 5% de la població, dintre dels quals hi hauria un subgrup amb complexitat elevada, pronòstic de vida limitat i necessitat de cures pal·liatives, que segons diverses estimacions vindrien a ser un 1,5% de la població.


En aquesta piràmide el grup de "pacients dependents d'hospital", representat per l'àrea en vermell, abraçaria un rang de malalts amb complexitat i pronòstic variat, però que tindrien la característica, definida pel Dr. Reuben, de necessitat imperiosa d'atenció hospitalària per aconseguir estabilitat clínica.


Què fer amb els "pacients dependents d'hospital"?

Si es vol racionalitzat l'atenció que es dóna als "pacients dependents d'hospital", un primer pas és garantir que la intensitat de tractament sigui adequat als seus valors i preferències, i per això cal que els metges parlin tant com puguin amb els pacients i les seves famílies per interpretar adequadament quin sentit té cadascuna de les actuacions clíniques que es pensen emprendre.

Els sistemes sanitaris han de reconèixer que, amb la seves activitats, estan generant un grup de pacients incurables, però encara no terminals, i que, per a aquests, les alternatives comunitàries o sociosanitàries no són efectives si no és que s'hi aboquen, com a mínim, tants recursos com es faria a l'hospital.

Des del meu punt de vista, hi ha tres coses a fer amb els "pacients dependents d'hospital": a) catalogar-los per diferenciar-los dels pacients crònics complexos estàndards, b) ser sincers (i realistes) amb ells sobre el seu pronòstic i els objectius de les decisions que es prenen, i c) avaluar l'efectivitat d'un sociosanitari intensiu que eviti hospitalitzacions, pensant més en l'adequació que en l'estalvi.