dilluns, 6 de febrer de 2017

Right Care: entre massa i massa poc








En el marc de la sèrie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, a "Avoiding overuse—the next quality frontier", afirma que les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món, però més enllà de la impressionant xifra de tants diners malbaratats, hi ha quatre característiques dels excessos, que destaca Berwick, i que caldria tenir en compte: a) afecten a tota la gamma de serveis sanitaris i a totes les especialitats, tot i que de manera molt desigual, b) hi ha processos clínics específics en els quals l'exageració és molt desproporcionada, c) no són exclusius dels països rics, també s'observen en els països en desenvolupament i en els països pobres, aquests darrers encara amb uns trets més dramàtics, i d) no es relacionen amb el major consum de recursos, ja que en àrees amb menys freqüentacions també es malbarata.

Algunes xifres de malbaratament d'abast mundial (overuse)

En estudis d'observació directa recollits en el primer informe de la sèrie "Right Care", s'estima que el 57% dels antibiòtics que es consumeixen a la Xina no haurien d'haver estat prescrits, que entre el 16% i el 70%, de les histerectomies dels EUA no estan justificades, que un 26% de les artroplàsties de genoll a Espanya s'haurien hagut d'evitar i que un 30% de les coronariografies fetes a Itàlia no haurien d'haver estat indicades. Per acabar amb aquest recull, es calcula que cada any hi ha al món 6,2 milions de cesàries en excés, la meitat d'elles al Brasil i la Xina.

Un altre grup de xifres que donen una mesura indirecta del malbaratament són les procedents dels atles de variacions de la pràctica clínica. Per posar-ne tres exemples: a) la incidència d'artroscòspies observa una variació de fins a 13 vegades entre territoris diversos dins d'Anglaterra; b) les angioplàsties electives, fins a 10 vegades en una anàlisi interna a Califòrnia; i c) la mitjana espanyola d'hospitalitzacions potencialment evitables és de 60 per cada 10.000 habitants majors de 40 anys, amb un coeficient de variació entre territoris en el qual les xifres més elevades tripliquen les més moderades (veure atles HPE VPM).

Barreres d'accés a pràctiques clíniques adequades (underuse)

L'altra cantó de la moneda són les circumstàncies en les quals l'acció clínica apropiada no arriba al seu destinatari. En aquest sentit no cal esforçar-se massa oferint explicacions en un món en el qual cada any hi moren 1,5 milions de nens de malalties prevenibles per vacunes. Dit això, m'ha semblat d'interès destacar el següent gràfic del segon informe de la sèrie "Right Care", que divideix les carències en la recepció apropiada de serveis sanitaris en 4 categories: a) manca d'accés (400 milions de persones al món no tenen accés a serveis bàsics), b) manca de recursos (un 86% de les persones de l'Àfrica subsahariana que necessitarien un operació no disposen ni de cirurgians ni de quiròfans), c) manca d'oferta d'evidència contrastada (43%-45% de les consultes que es fan a tot el món no proveeixen serveis científicamente provats), i d) manca d'adherència (un 26%-42% de les persones que han tingut un infart no segueixen les recomanacions).


Missatges claus (overuse & underuse)

a) El malbaratament per excés d'activitats sanitàries d'escàs valor i, per altra banda, les barreres per beneficiar-se de pràctiques clínicament efectives, coexisteixen a tots els països, i causen patiment evitable a milions de persones arreu del món, a més d'un ús inapropiat i injust dels recursos

b) L'accés als serveis sanitaris és un dret de les persones i, per tant, els governs haurien de garantir la seva cobertura universal sostenible (dintre de les seves possibilitats). La lluita, tant contra el malbaratament com contra la manca d'accés, és un qüestió d'ètica social i política.

c) Cal destinar molts més fons de recerca a l'avaluació de les pràctiques clíniques que encara no tenen prou suport de l'evidència, amb la finalitat de reduir, tant com es puguin, les zones grises de l'activitat sanitària.


Jordi Varela
Editor