divendres, 3 de febrer de 2017

Incentius en salut: No disparin als economistes del comportament!


El debat sobre l'assignació d'incentius (econòmics) associats a l'acompliment dels professionals sanitaris ve de llarg, i ha tornat a prendre rellevància. Aquesta mateixa setmana, VOX ha publicat una editorial amb un títol molt clar: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not WorkL'article cita nombrosos estudis recents, com aquest sobre el Regne Unit o aquest d'Estats Unitsque no mostren cap efecte de donar incentius als metges ni en els seus patrons de pràctica clínica (inputs) ni en resultats en salut (outputs). Una revisió sistemàtica dels estudis sobre “pagament per rendiment” (pay for performance o P4P) a Annals of Internal Medicine arriba a conclusions negatives semblants. No obstant això, es desprèn un marcat to anti-economista d'aquests articles que crec procedeix d'una confusió. Segons aquests articles, els economistes només sabem prescriure l'ús d'incentius, sense avaluar-ne els efectes, i a més els incentius que aconsellem són només monetaris i no apel·len a les moltes motivacions, no només monetàries, que poden afectar a un metge en les seves decisions.


La meva resposta a aquestes crítiques és que generalitzen i caricaturitzen la professió d'economista. És obvi que hi ha molts economistes amb èxit mediàtic o amb influència política que diuen bajanades, però hauríem de deixar d'escoltar-los (un altre dia els parlaré de com discriminar entre un tipus d'economista i un altre). Ni els millors economistes es llançarien a recomanar incentius basats només en models teòrics, i sense una prèvia avaluació empírica, idealment amb experiments aleatoritzats, ni tots els economistes tenim una visió extremadament limitada de l'ésser humà (i del metge) com algú a qui només importen, i per tant motiven, els incentius financers. L'àrea de l'Economia del Comportament, a la qual ens dediquem un grup creixent d'economistes, estudia precisament la multiplicitat de motivacions humanes, així com les nostres dificultats cognitives per prendre decisions "correctes" en situacions de pressió. Tant les múltiples motivacions com el fet d'haver de prendre decisions, literalment de vida o mort, en condicions d'estrès, són característiques comunes del dia a dia del professional sanitari. Dissenyar incentius que realment motivin i orientin al metge a prendre bones decisions és una part crucial dels economistes del comportament, i no només dels anomenats economistes de la salut. A l'article “ When and Why Incentives (Don't) Work to Modify Behavior”, revisem l'ús d'incentius en àmbits molt similars com l'educació o la creació d'hàbits saludables. Potser algunes d'aquestes lliçons les podem aplicar als incentius als professionals sanitaris.

El problema de l'ús indiscriminat d'incentius monetaris entre professionals és que, a primera vista, sembla respondre a aquesta lògica d'economia domèstica que tant agrada al nostre president, Mariano Rajoy: "com més em paguin per fer alguna cosa, més m'esforçaré i millor ho faré". Analitzem el problema d'aquestes tres frases aplicades a l'àmbit sanitari:
  1. Com més em paguin”: No està molt clar que cap sistema sanitari, més si és públic, pugui oferir incentius monetaris prou alts com per competir amb la indústria farmacèutica i la de tecnologies sanitàries. En un entorn en què aquestes institucions combinen capacitat financera amb interessos molt clars i esbiaixats perquè el metge prengui decisions que les afavoreixin, no sembla molt eficaç iniciar una carrera a l'alça per veure qui pot orientar a un preu més alt perquè es prenguin les decisions que més els convingui. Com diu el títol d'un dels articles d'un dels economistes claus de l'Economia del Comportament, Uri Gneezy, “Pay enough or Don’t Pay at All”. El problema és que potser mai puguem pagar "prou" per contrarestar els incentius oferts per institucions amb altres interessos. Però, compte!, les possibles motivacions dels metges són molt més àmplies que les simplement monetàries. Si aquestes motivacions són diverses (el prestigi i l'estabilitat professional, el sentiment altruista de millorar la salut del pacient, la bona imatge que un metge projecta cap als altres...), també ho han de ser els possibles incentius que, correctament dissenyats, es poden donar per aconseguir un millor acompliment del professional. El gerent sanitari hauria d'adonar-se que moltes altres eines de les quals disposa, suposen igualment mecanismes d'incentius poderosos per als professionals sanitaris i poden ajudar, si s'utilitzen de forma sistemàtica i ben pensada, a millorar molt el rendiment: estabilitat laboral, flexibilitat en els horaris, major independència en la presa de decisions depenent de resultats, possibilitat de formar-se en altres centres i altres tècniques, facilitar el contacte expost amb els pacients tractats i curats, més transparència sobre la contribució individual de cada metge.  En aquest recent estudi de Social Science and Medicine es mostra que ni tan sols els metges que reben incentius monetaris tenen major satisfacció laboral que els que no els reben, ja que els diners no sembla ser l'única cosa que, almenys ex-post, els motivi. A més, hi ha el problema clàssic de la possible interacció negativa entre diferents tipus d'incentius: en donar un incentiu monetari es pot substituir la motivació original per la qual una persona feia bé la seva feina, per la motivació econòmica, el que pot tenir efectes perversos i, en tot cas, fan molt difícil que, un cop es retiri l'incentiu, es conservi la motivació original per "fer les coses bé". Un exemple, ¿seguiria vostè sent donant de sang si a partir d'ara li paguessin per fer-ho? 
  2. Més m'esforçaré”: No sembla que el problema primordial del professional sanitari sigui el de la manca d'esforç. Per contra, no està tan clar en què es tradueix "esforçar-se més" quan hi ha múltiples pautes de tractament. ¿S'esforça més el cirurgià intervencionista que qui decideix un tractament més conservador? Òbviament, es pot intentar definir el tractament "apropiat", per exemple, mitjançant guies de pràctica clínica, i estudiar si els metges que reben incentius s'apliquen més aquest mètode, però ni tan sols en casos tan clars l'evidència existent mostra de forma nítida que els incentius funcionin per aconseguir canviar els patrons de comportament d'especialistes amb opinions molt formades sobre com tractar als seus pacients. En molts casos, es malgasten recursos incentivant pautes de tractament que ja es donen, o es penalitza al metge que no segueix la pauta indicada encara en casos en què no ho hauria de fer per les característiques individuals del pacient. 
  3. Millor ho faré”: El problema és encara més gran quan volem mesurar l'efectivitat dels incentius a través de resultats, com a resultats en salut. En aquests casos, el problema no és tant el escollir la variable per mesurar el resultat, com interpretar de manera causal que aquesta millora s'ha degut realment al canvi de comportament d'un metge que rep un incentiu. Separar efectes històrics, com l'evolució d'una malaltia, és una cosa a la que els bons economistes podrien contribuir amb les seves tècniques economètriques sempre que disposessin de dades prou riques i idealment dissenyades amb un enfocament experimental per fer-ho.
Per tot això, el debat entre gestors i professionals sanitaris sobre l'ús d'incentius ha de seguir obert, però s'hauria de fer deixant-se de prejudicis i escoltant millor el que sembla motivar els professionals. Ni quan els economistes parlen d'incentius ho fan només sobre incentius "monetaris", ni els metges només es preocupen per rebre més diners. Siguem més intel·ligents dissenyant incentius que realment apel·lin a les autèntiques motivacions del professional, per després avaluar la seva efectivitat (o no) d'acord amb els objectius correctament definits.