divendres, 17 de febrer de 2017

Necessitem auditories o indicadors per controlar la qualitat i la seguretat dels centres sanitaris?


Són útils els indicadors assistencials per detectar els problemes de qualitat que tenen els hospitals? Aquesta pregunta, que sembla òbvia, té el seu què. Alex Griffiths, de la School of Management del King's College de Londres, acaba de publicar els resultats d'un estudi de la utilitat dels indicadors sanitaris com predictors de la qualitat assistencial dels hospitals anglesos i la conclusió és que no te'n pots fiar massa.

La Care Quality Commission (CQC) és la responsable de garantir la qualitat dels serveis sanitaris i socials a Anglaterra (més de 30.000 proveïdors). A causa de l'escassetat de recursos per poder fer inspeccions in situ, la CQC va utilitzar la vigilància estadística mitjançant indicadors sanitaris per prioritzar aquells hospitals que tinguessin problemes de qualitat assistencial i enviar posteriorment inspectors a aquests centres. La missió dels inspectors és analitzar la situació i donar suport als proveïdors en l'orientació de les millores. Quina ha estat la sorpresa en veure que l'instrument "Intelligent Monitoring" (IM, escala de risc composta per 150 indicadors, entre d'altres de llista d'espera, mortalitat, enquestes a usuaris i professionals, etc.) no és capaç de predir quins hospitals tenen problemes de qualitat ni destria entre els que funcionen bé i els que necessiten millores (comparat amb la classificació dels inspectors sanitaris).


Proposen que l'IM deixi d'utilitzar-se com a mecanisme de priorització de les inspeccions per la seva escassa validesa (alt nombre de falsos positius i negatius, donant en uns casos falsa seguretat i en altres penalitzant sense causa). Millor és continuar amb les inspeccions aleatòries i seguir buscant nous instruments de vigilància estadística que siguin millors predictors del risc. Això vol dir que no necessitem indicadors? O és que darrere d'aquests resultats inesperats hi ha algun problema que no detectem bé? L'IM potser és massa simple per abastar la complexitat de les institucions sanitàries; els pesos dels seus diferents components potser no estan ben establerts; els indicadors importants de qualitat només es poden obtenir in situ en els propis centres; les inspeccions i els indicadors mesuren coses diferents o les mesuren amb una profunditat diferent.

¿Ens calen llavors inspectors? A Anglaterra utilitzen inspeccions com a mètode de control i tenen un cos de funcionaris dedicats a aquesta tasca. També el Healthcare Improvement Scotland fa inspeccions periòdiques als centres sanitaris del país i informa i publica les seves conclusions mostrant-les als usuaris. Ells consideren que aquesta mesura té impacte positiu en els resultats assistencials i alimenta el cicle de millora contínua en detectar les necessitats.

Martin Bardsley, de Health Foundation, opina en el seu editorial, que emetre un judici de valor sobre la qualitat d'un centre moltes vegades implica mesurar coses intangibles, subjectives i difícils de capturar mitjançant indicadors. Requereix sovint d'observacions directes i experiència, difícil d'obtenir només amb el seguiment d'indicadors. Defensa que els indicadors poden ser útils per veure el context de la institució i que, evidentment, uns són més vàlids que altres per mesurar el que pretenen. ¿Quines línies de treball recomana seguir?: 1) identificar la informació intel·ligent que sigui predictora de risc de no qualitat, 2) explorar fonts d'informació alternatives allà on els indicadors existents tinguin una predicció baixa, 3) explorar l'impacte de diferents llindars de alerta, 4) buscar vies per relacionar informació quantitativa i qualitativa, fent que la informació qualitativa ompli els buits de la quantitativa.

Realment hi ha pocs estudis que mesurin l'efectivitat dels diferents mètodes de control. I potser és massa ambiciós creure que sigui quin sigui el mecanisme de control, aquest serà capaç d'assegurar que el proveïdor mantenidrà un elevat grau de qualitat i de seguretat a tot arreu i en tot moment.

Molts sistemes de regulació reconeixen la necessitat de tenir algun mecanisme d'investigació in situ, però el cost de controlar-ho tot i en tot moment és inassumible i innecessari. S'ha de trobar la fórmula que permeti prioritzar la investigació directa sobre la base de la gravetat o rellevància del problema. En el nostre cas, a més de seguir potenciant la publicació d'indicadors que mesurin diferents àmbits de la qualitat (com fa la Central de Resultats a Catalunya que no dóna un sol indicador sintètic de cada centre sinó un ampli ventall), estaria bé complementar l'anàlisi de indicadors estadístics amb observacions directes sobre processos assistencials concrets d'especial rellevància. Ja hi ha alguna experiència en aquest sentit com és el cas de la cirurgia oncològica. En l'últim Fòrum International de Qualitat Assistencial de Göteborg es van presentar interessants treballs d'utilització combinada d'indicadors i observació directa (ex: Processos quirúrgics a Holanda. Association Surgical Netherlands (ASN) conjuntament amb el govern).