Right Care: com reduir el malbaratament

Aquest quart post, i darrer, relacionat amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet ("Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, "Entre massa i massa poc", el segon, i "Qüestió d'actitud", el tercer), va de propostes per reduir el malbaratament, en el benentès que la inadequació en la provisió de serveis sanitaris és un assumpte enrevessat (wicked problem), per al qual no hi ha solucions màgiques i, per aquest motiu, l'article "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" fa l'esforç, que s'agraeix, d'aportar idees útils per incorporar-les a les agendes de treball, tant de caps clínics com de gestors sanitaris, d'acord amb les següents propostes que tenen per finalitat augmentar el valor dels sistemes sanitaris.

Ajustaments en la provisió de serveis

a) Els hospitals són imprescindibles per atendre de manera eficaç persones afectades de certs processos clínics, especialment els aguts d'intensitat moderada o greu, però en canvi són un llast per als recursos d'un país, quan els seus excedents s'ocupen per ingressar persones amb necessitats més pròpies de ser ateses a la comunitat. b) Convindria fomentar el treball intern contra les pràctiques clíniques que se sap objectivament que no aporten valor. c) S'haurien de revisar els criteris diagnòstics per reduir la tendència creixent del sobrediagnòstic. d) S'hauria d'aprofitar la història clínica electrònica per enviar missatges sobre pràctiques de valor a les pantalles dels metges durant els actes assistencials. e) S'hauria de promoure la pràctica d'auditories clíniques. f) S'haurien d'elaborar materials de suport (decision aids) per aconseguir que les decisions clíniques compartides siguin cada cop més un instrument d'ús en els consultoris. g) Convindria garantir que quan una innovació substitueixi una pràctica antiga, aquesta es deixi de fer, trencant la tradició acumulativa, tan pròpia del sector. h) Caldria ser molt curosos amb els tractament compassius (off-label) per evitar que es prescriguin en un entorn d'expectatives injustificades. i) S'haurien de fomentar les anàlisis de cost-oportunitat per impedir que noves pràctiques s'introdueixin sense les avaluacions oportunes.

Ajustaments en els models de finançament 

(S'han exclòs les propostes específiques del model nordamericà)

a) S'hauria de deixar de finançar les activitats clíniques que són inefectives, o que aporten més efectes indesitjables que beneficis. b) Quan determinades accions, degut a l'avenç tecnològic, esdevenen més ràpides, més barates i més segures, convindria deixar caure les tarifes, com ocorre en els mercats no sanitaris. c) Quan, malgrat l'evidència, un pacient escull una actuació poc recomanable, els sistemes haurien de plantejar als pacients que s'ho paguessin de la seva butxaca. d) En els processos complexos (terciaris) convindria finançar només els equips professionals que demostren que fan un mínim de tractaments, amb la finalitat de garantir la seguretat dels pacients. e) El pagament capitatiu, ajustat per resultats i risc compartit, és el model de finançament a promoure.

Ajustaments en els models de governança

a) Els sistemes haurien de donar veu als ciutadans, als pacients i als proveïdors, animant-los a implicar-se en la governança dels sistemes sanitaris, amb l'objectiu de desterrar les pràctiques clíniques d'escàs valor, però també per garantir l'accés universal a serveis contrastats i de qualitat. b) Els dirigents dels sistemes sanitaris haurien de focalitzar els seus esforços en els estudis de cost-efectivitat i en l'extensió de la cobertura universal.

Com diu l'informe "Right Care" de la revista Lancet, garantir l'accés a uns serveis sanitaris de qualitat i no malbaratar recursos en accions desproporcionades, són els dos reptes més importants dels sistemes sanitaris d'avui. Les solucions són complexes i cal abordar-les des de la governança, des del finançament i des de la provisió de serveis. No fer-ho és un irresponsabilitat que s'hauria de jutjar en l'arena de l'ètica social i política.

Jordi Varela

Editor