dilluns, 30 de gener de 2017

Right Care: definició, zones grises i reversions








Una de les iniciatives de Right Care Alliance, liderada per Vikas Saini i Shannon Brownlee des del Lown Institute de Boston, ha estat elaborar 4 informes que analitzen l'ús inapropiat, tant per excés com per defecte, dels recursos sanitaris des d'una perspectiva mundial.

Què volen dir els de Lown Institute quan parlen de "right care"?

Abans, però, de definir el concepte "right care", cal prendre nota de la definició de qualitat que fa Donald Berwick a l'article introductori de la sèrie. L'autor creu que la qualitat assistencial, tal com l'entenem, està massa centrada en la garantia dels procediments i, tot i ser correcte, la pregunta ara és: què aporten a la salut de les persones els processos clínics inapropiats? Berwick afirma que la qualitat s'ha d'entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats reals de les persones. L'adequació s'ha filtrat, doncs, en el món de la qualitat.

En aquesta línia, Sabinet Kleinet i Richard Horton, editors del Lancet, han elaborat la següent definició de "right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 

Haver elaborat una definició és un primer pas, però això no treu que les dificultats que vénen a continuació no siguin enormes. Per començar, el fet de quantificar beneficis i efectes indesitjables és sovint molt dificultós perquè les evidències acostumen a ser incompletes i les iatrogènies poc documentades, i a més el llindar entre apropiat i inapropiat sovint és un gradent, i pot variar entre persones, entre cultures i entre països.


Si a l'extrem dret representem les actuacions totalment apropiades (insulina per a la diabetis tipus 1) i a l'extrem esquerra les clarament inapropiades (antibiòtics per a les virasis), al mig apareix un entramat de zones grises que inclouen serveis que aporten poc valor (glucosamina per a l'artrosi), o que el balanç entre els efectes bons i dolents varien per a cada persona (antidepressius per a adolescents), o rutines que no neixen de cap evidència provada (controls analítics per a hipertensos).


Moltes pràctiques clíniques que van ser d'ús majoritari en altres èpoques (sagnies, lobotomies, histerectomies, amigdalectomies, mastectomies radicals, tractaments hormonals per a la menopausa, etc.) van haver de ser abandonades quan es van contrastar els beneficis que aportaven amb els problemes que provocaven. Ian Harris, a "Surgery: the ultimate placebo", explica que va comprovar que la meitat de les intervencions quirúrgiques dels serveis de traumatologia de tres hospitals universitaris de Sydney no estaven sustentades per avaluacions consistents.

La reversió de pràctiques clíniques d'escàs valor

Vinay Prasad va publicar a Mayo Clinic Proceedings una revisió que va detectar 146 pràctiques que s'haurien de revertir degut a que la recerca havia demostrat que no aportaven prou valor. La realitat, però, és tossuda, i quan una activitat ja està implantada, i ha aconseguit un cert predicament, pot costar molts anys deixar-la de fer, malgrat tenir les evidències en contra. Valguin com exemples, les amigdalectomies en nens o les angioplàsties preventives en coronàries encara no obturades. Per aquest motiu, Harris reclama que, abans del seu llançament, les noves proves diagnòstiques, els nous procediments quirúrgics i els avenços en robotització, siguin sotmesos a tests d'eficàcia, almenys del mateix rigor que els dels nous fàrmacs, precisament per evitar que l'admiració per les novetats faci perdre objectivitat, i així prevenir resistències davant de la necessitat d'una eventual reversió.

El pensament "right care" es mou en un territori on hi predominen els grisos. Sorprèn que, després de vint-i-cinc anys de l'aparició de la medicina basada en l'evidència, la meitat o més de les pràctiques clíniques encara no hagin estat avaluades amb rigor suficient, mentre que, de manera contradictòria, el gran gruix dels recursos de recerca es dirigeixen obsessivament a valorar l'eficàcia de les novetats. 


Jordi Varela
Editor