divendres, 27 de gener de 2017

Millorar les urgències i els serveis del territori: defragmentant el sistema


En diversos articles d’aquest blog es pot llegir que un dels reptes a vèncer en el nostre i a la majoria de sistemes sanitaris és l’excessiva fragmentació en l’atenció sanitària que condueix de forma inevitable a duplicitat de proves i a altres disfuncions que creen bosses d’ineficiència i malfuncionaments. Diverses propostes han estat donades per a millorar la contnuïtat assistencial i disminuir la fragmentació amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atenció al ciutadà, augmentant l’eficàcia i l’eficiència del sistema.

De la fragmentació tampoc se n’escapen els serveis d’atenció a les urgències i les emergències. Així si mirem cap el NHS, podem trobar un informe fet pel Royal College of Emergency Medicine amb la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicat el maig del 2015, que conclou que els serveis d’urgències d’atenció primària han d’estar amb els dels hospitals. En aquest sentit, ja l’any 2013, Bruce Keogh, director mèdic del NHS, va fer la mateixa recomanació. A l'informe del 2015 es comenta que els serveis d'ubicació conjunta haurien d'incloure els metges d’urgències, metges de família, personal d'infermeria, equips d’atenció a la fragilitat, de cures pal·liatives i de salut mental. També es comenta que els farmacèutics i dentistes podrien contribuir a l'eficiència i l'eficàcia del servei.

Tot i que sovint se sent que convindria passar part de l’activitat de les urgències hospitalàries a l’atenció primària, aquesta argumentació no hauria de ser el motiu pel qual es reorientés l’atenció urgent. Qualsevol acte assistencial hauria de ser realitzat majoritàriament per qui ho sap fer, té els mitjans per fer-ho i ho fa a un cost raonable. Si mirem el que passa a Catalunya, veurem que la gestió de les urgències ha seguit un camí que s’ha focalitzat en la reducció de la fragmentació a través de millorar la coordinació. Aquesta coordinació s’ha incrementat fonamentalment a través de la promoció del telèfon “061” que ha centralitzat la gestió de les urgències i la mobilització de recursos en funció de les necessitats. El problema està en que només una proporció molt petita de la demanda feta pels ciutadans als serveis d’urgències ha estat guiat (prefereixo aquest terme al de “filtrat”) pel “061”. Un altre problema és que els serveis hospitalaris i d’atenció primària es contracten per conceptes diferents: els hospitals, com és ben sabut, es financien per activitat i l’atenció primària per donar el servei (per estar disponibles).

Ja hi ha diferents experiències, al nostre entorn, en les que el servei d’urgències de l’hospital i l’atenció primària comparteixen espais i instal·lacions (Hospital General de Vic, Consorci Sanitari de l’Anoia, entre d’altres). No he trobat dades que analitzin aquest model de funcionament, però partint de la base que els pacients són classificats segons el seu grau d’urgència quan fan la demanda, seguint el model andorrà de triatge, és obvi que els menys greus majoritàriament són derivats als especialistes d’atenció primària que atenen un major volum de pacients, i els greus passen directament al segon nivell assistencial. D’aquesta manera, el que s’aconsegueix és que la taxa d’ingrés de pacients visitats pels professionals de l’hospital sigui més alta que en sistemes fragmentats, i al mateix temps es fomenta el coneixement mutu dels professionals del primer i segon nivell assistencial i l’apoderament professional.

Una altra variable a tenir present és l’espera dels pacients en els serveis d’urgències. Si els pacients s’estratifiquen segons el seu nivell de gravetat i es fan circuits més coherents i participats per diferents professionals, l’espera dels menys greus per a ser atesos disminueix i augmenta la satisfacció d’aquests, alhora que si un pacient cal que sigui valorat pels professionals de l’hospital la derivació és molt més àgil.

Però tot i que l’apuntada és una possible solució, n’hi ha d’altres. Per exemple, un programa integrat hospital-atenció primària per a la gestió de pacients amb insuficiència cardíaca en una àrea de més de 300.000 habitants de la ciutat de Barcelona. La insuficiència cardíaca és la causa més freqüent, juntament amb la insuficiència respiratòria, de consulta als serveis d’urgències hospitalaris i ingrés. Un cop analitzats els resultats, l’estudi concloïa que aquest model s'associava a una reducció significativa de la morbimortalitat dels pacients. La clau de l’èxit del projecte rau en la proactivitat, la multidisplinaritat, la utilització de l’atenció no presencial i l’apoderament del pacient i la seva família. Hi ha altres exemples que demostren, en l’entorn de la malaltia mental, que el benefici de la co-localització de l’atenció primària i l’especialista en salut mental també aporten valor afegit a l’atenció, i també ha estat així en diferents experiències encaminades a millorar l’atenció a la salut dels pacients de més edat.

A tall de conclusió: per disminuir la fragmentació del sistema cal potenciar el coneixement mutu dels professionals, fomentar els equips multidisciplinars i la proactivitat (aprofitant eines de comunicació i seguiment no presencials), elaborar objectius comuns i apoderar els pacients i les seves famílies.