Quina utilitat tenen els indicadors de qualitat assistencial?

Jordi Varela

Editor

Els sistemes sanitaris destinen molts recursos a elaborar bateries d'indicadors que, des de diverses perspectives, analitzen la qualitat assistencial; bé sigui en termes d'efectivitat, bàsicament mortalitat i reingressos; d'homologació de processos, com ara les hores per a la intervenció després d'un ingrés urgent per fractura de fèmur o el temps porta-agulla en el tractament de les persones amb infart agut de miocardi, o de seguretat dels pacients, com per exemple, el nombre de bacterièmies provocades pels cateterismes o el nombre de caigudes dels pacients ingressats. Donem per fet, malauradament, que l'experiència dels pacients i la mesura dels resultats que realment interessen a les persones malaltes, ara per ara, queden lluny dels marcs avaluatius de la qualitat assistencial.

Què fan els sistemes sanitaris amb tanta informació?

L'agència nord-americana de qualitat (AHRQ), un referent, aporta una bateria de més de dos mil indicadors i, en aquestes línia, totes les organitzacions governamentals manegen grans quantitats d'informació, que al seu temps requereix mantenir unes bases de dades molt costoses. I tant d'esforç per a que serveix? Admetent que les dades són una font cobejada pels investigadors; pel que fa als aspectes més pràctics de la gestió de les institucions sanitàries, el retorn és més aviat escàs o nul. Tot i que aquesta darrera afirmació caldria explicar-la en dos contextos diferents: els sistemes sanitaris de provisió privada i els sistemes públics de salut.

La qualitat com un element competitiu en els sistemes sanitaris privats

Als Estats Units o a França, per mencionar dos països on el pacient té llibertat de moviments dintre dels límits que li marca la seva pòlissa d'assegurança, els hospitals, imitant els hotels, cerquen tenir quants més reconeixements i mencions millor. Als Estats Units, per exemple, hi ha diverses webs que ofereixen als pacients informacions cabdals que els poden ajudar a la tria, d'entre les quals en destaquen: "Leapfrog Hospital Safety Grade", gestionada per una organització no governamental que ofereix en obert indicadors de qualitat i seguretat del pacient de tots els hospitals del país. Si, imaginem, visquéssim a Boston i fóssim candidats a una intervenció programada, a LHSG hi trobaríem informació sintètica del grau de seguretat estructural de tots els hospitals de la ciutat. Si, donem per cas, dubtéssim entre anar al Massachusets General Hospital o al Boston Medical Center, ens sorprendria veure que el primer té una qualificació A, mentre que el segon la té C, però entrant al detall, podríem observar que, en el Mass General, les infeccions per MARSA estan per sota de les esperades, que en el període d'un any només hi ha hagut un cas d'oblit de material quirúrgic dintre del camp operatori i que la comunicació entre pacients i infermeres està per damunt de la mitjana. Per canvi, en el BMC, hi ha més infeccions per MARSA de les esperades, hi ha hagut molts oblits de material quirúrgic dintre dels cossos dels pacients i la comunicació dels pacients amb les infermeres està per sota del que s'espera. Per altra banda, a França, hi ha una web governamental, Scope Santé, que ofereix una informació molt comparable a la de Leapfrog i té un maneig també molt senzill per a persones no avesades.

Els sistemes sanitaris públics no saben què fer amb les dades de qualitat

Al marge del ja esmentat interès per als investigadors, els sistemes públics de salut estan lluny d'obrir les dades de resultats al públic, potser temerosos de les repercussions mediàtiques i polítiques que aquest fet podria generar. Al Regne Unit, ja fa anys, van intentar fer públic un sistema de "rating" d'hospitals, a l'estil de Leapfrog, però el van haver de retirar perquè, ¿de què els servia als ciutadans aquella informació si no podien escollir centre? A Madrid, una comunitat autònoma que va fer bandera de la lliure elecció de centre, haurien pogut desplegar un model de "rating" d'hospitals, però, de moment, s'han limitat a publicar un "Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud" de difícil interpretació per als ciutadans.

Per als sistemes públics de salut, l'instrument més preuat per influir en les organitzacions sanitàries és el pressupost (o el contracte), una eina on, lamentablement, hi pesa més el continuisme que l'estímul a la millora dels resultats i els gestors públics saben que la manca de qualitat dels serveis que ofereixen no tindran una repercussió significativa en els comptes de la seva entitat. Si donem un cop d'ull a l'Atlas VPM de variacions injustificades de la qualitat de les cures hospitalàries, veurem que hi ha hospitals (en el mapa hi surten els noms) que mostren una mortalitat en pacients ingressats per insuficiència cardíaca del 4%, mentre que n'hi ha d'altres, a l'altre extrem, amb una mortalitat quatre vegades superior, però els guardians dels pressupostos viuen entortolligats en una burocràcia obcecada pels controls i no tenen temps de clicar la web dels atles de variabilitat de la pràctica clínica. 

Amb la finalitat de preservar les bondats del sistema sanitari públic davant dels temps que venen, els seus gestors haurien de ser capaços, no només de retre comptes, sinó de fer servir la força dels pressupostos per potenciar les bones pràctiques i desincentivar les dolentes.