Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats. 

La percepció (i la realitat) del sobrediagnòstic

Les persones que són sobrediagnosticades en un cribratge tenen tendència de veure-ho pel cantó positiu, en el sentit de "quina sort que m'ho han agafat a temps", però quan s'avalua l'impacte del fenomen en termes poblacionals, les dades són preocupants ja que la cascada terapèutica (cirurgia + radiació + quimioteràpia) no està exempta de complicacions. L'impacte negatiu del sobrediagnòstic ja ha provocat la retirada del cribratge del càncer de pròstata i del càncer de tiroides i està generant una gran preocupació en la valoració del cribratge del càncer de mama, especialment tenint en compte que un estudi de cohort publicat a Cochrane Denmark ha estimat que una de cada tres dones diagnosticades en els cribratges podrien ser qualificades de sobrediagnóstico.

No confondre prevenció primària amb secundària

Els sistemes sanitaris han venut el missatge que és millor prevenir que curar, i la població l'ha comprat. Però ara moltes persones no distingeixen prou bé entre els dos vessants de la prevenció, l'una és la d'evitar les malalties a base de tenir cura d'un mateix: menjar sà, practicar hàbits higiènics, evitar tòxics, estar en forma, etc., i l'altra és anar a la cerca de malalties abans que es manifestin. La primera, anomenada primària és molt efectiva, mentre que la segona descobreix patologies abans d'hora, de vegades fins i tot les que no caldrien, i els seus resultats no són tan bons com els seus defensors voldrien.

Una proposta basada en el rigor avaluatiu

Donada la popularitat dels cribratges i el sentiment estès que els mals com més aviat es tractin millor, els experts proposen un mètode rigorós d'avaluació dels cribratges. La recepta és clara: un comitè independent amb professionals no vinculats als programes avaluats, unes recomanacions basades en la millor evidència disponible i un procés deliberatiu implicant a la ciutadania, amb una estratègia comunicativa clara i transparent.

Si volem reduir els excessos de la pràctica clínica, els professionals hem de començar a explicar que més no sempre és millor, i que abans potser tampoc. Fàcil no serà.