Salut digital: sobre desigualtats en les persones grans

Marco Inzitari
Manejar amb cura

“La priorització de l'atenció a la COVID-19 va canviar la relació metge-pacient en detriment de les visites presencials programades per a la detecció i seguiment de malalties cròniques, que van baixar gairebé un 41%. Per tornar als nivells prepandèmics de diagnòstic i gestió de les malalties cròniques, els serveis d'atenció primària de salut s’haurien de reorganitzar i dur a terme accions específiques per als col·lectius de major risc”. Cito textualment un article recent, molt interessant, del grup del Dr. Antoni Sisó, actual president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i destacat investigador.

Quin serà el paper real de les tecnologies digitals i de la virtualitat en l’atenció a les persones grans en aquesta reorganització? He compartit les reflexions d’aquest post amb Carme Carrión (@CarmeCarrion), professora de Ciències de la Salut i investigadora principal del eHealthLab de la UOC, experta en salut digital, amb qui hem emprès alguns projectes col·laboratius de foment de l’envelliment saludable. Certament, la seva mirada experta pot afegir valor (i credibilitat!) a les meves reflexions.

De cara al futur, per crear un bon mix d’atenció presencial i remota hem de ser conscients del valor afegit real de la tecnologia i d’aquesta nova manera d’atendre les persones. Però també hem de considerar les seves limitacions per tal de superar-les. Tal com ens recordava Elena Torrente just abans de la pandèmia, la salut digital és un dels objectius de l’OMS, en línia amb els Objectius de Desenvolupament Sostenible de l’ONU. L’atenció remota, o parcialment remota, també és possible a persones amb patologies cròniques i, fins i tot, es poden fomentar remotament hàbits de vida saludable, també en persones grans.

Respecte a la capacitat i voluntat d’utilitzar la tecnologia per part de les persones grans, mites i realitats s’encavalquen, ben convençuts inicialment que les persones grans i la tecnologia són mons profundament divorciats. Ara, de cop i volta, ho estem desmitificant, com si el fet que molts “ancians” que coneixem utilitzin Whatsapp certifiqui la seva capacitació digital. Probablement el punt fonamental és que parlar de “persones grans” no és correcte, estem barrejant una gran diversitat en un sol grup: persones de 65 i 85 anys, robustes o fràgils, sanes o malaltes, amb més o menys suport i xarxa social, amb més o menys habilitats i coneixements tecnològics, amb més o menys recursos econòmics i tecnològics. 

Les dades de què disposem, que malauradament poques vegades són del nostre context, ens diuen que:

1. La preparació digital de les persones grans empitjora amb l'edat, de manera que la capacitació d’una persona de 85 anys, en general, no es pot comparar amb la d'una de 70.
2. Com sempre passa en envelliment, l’edat cronològica no ho és tot: el deteriorament cognitiu o la falta de confiança en les capacitats digitals d’un mateix (com també, probablement, altres factors) hi influeixen.
3. La bretxa digital és pitjor en les persones grans que en altres grups desfavorits i és clar que quan l’edat avançada se suma a discapacitat i pobresa, la bretxa pot arribar a una exclusió total. 

Per donar més consistència a les tres afirmacions fetes, un article recent, molt ben estructurat, d’investigadors de la Divisió de Geriatria de la Universitat de Califòrnia San Francisco (UCSF) i publicat a la revista JAMA Internal Medicine posa en evidència que, en 4.525 persones grans dels Estats Units valorades el 2018, la “preparació digital” (definida com “presentar dèficits sensorials d'una magnitud tal que no permet utilitzar el telèfon o veure la TV, patir una demència, no disposar d’eines que es connectin a internet o no saber com fer-les servir o no haver fet cap ús de correu electrònic, missatgeria o internet l'últim mes) era potencialment set vegades pitjor en persones de 85 anys o més, comparada amb la de les persones de 65-74. Per cert, també era potencialment pitjor en els homes respecte a les dones, així com, tal com es pot esperar, en persones menys instruïdes, amb menys ingressos, amb més mala salut i que no fossin de raça blanca.

Altres factors, com el deteriorament cognitiu o la falta de confiança en la pròpia capacitat d’utilitzar tecnologia, reduirien la possibilitat de contactar amb amics o altres persones, buscar informacions, utilitzar la banca digital o comprar a través d’internet, en una mostra representativa de persones grans a Alemanya.

Si ens traslladem a Corea, resulta que la bretxa digital (escassa “literacy digital” o habilitats digitals) en les persones grans és superior a la d'altres grups “tecnològicament desfavorits”, com ara persones amb discapacitat, baixos ingressos econòmics, pagesos o pescadors, i que s’ha incrementat en el decurs dels anys. Pel que fa a les prioritats, sembla que, sempre considerant la realitat de Corea, la capacitació cap a l’ús sigui més urgent que l’accés. 

Per a les persones del perfil que hem descrit, l’atenció no presencial es desviaria més fàcilment cap a l’atenció telefònica. D'altra banda, sobretot en les persones amb necessitats complexes, el mateix article d’UCSF destaca que l’atenció telefònica no és ni serà suficient. A més, aquest grup segurament no serà afavorit en les noves vies de contacte i peticions de visita a través d’eines electròniques que s’estan implementant a Catalunya.

Per al futur, pensem que:

1. En l'àmbit assistencial, cal un equilibri adequat entre diferents modalitats de provisió de l’atenció en salut, sobretot per a les persones amb multimorbiditat crònica i necessitats complexes. Aquest mix correcte s'ha de repensar per a totes les persones usuàries de les organitzacions de salut. Parlem de medicina personalitzada, però la centrem molt en aspectes biomèdics; en canvi, no aprofundim prou en la manera com cada persona interacciona amb els professionals i el sistema. Quan s'han d'utilitzar eines digitals i quan no? Qui pot i vol utilitzar-les? Quins canvis cal fer per oferir una atenció personalitzada a cada grup de persones? L’organització d’aquests aspectes ha de derivar d’un pacte entre el sistema de salut i els professionals, sobretot en el cas de l’atenció primària i d’altres especialitats en règim ambulatori. Els professionals, amb l'evidència a la mà i amb la participació dels usuaris, han de definir aquesta “nova manera de treballar” i com s’aplica al seu context local directe, que serà diferent de molts altres. També pensem que l’atenció remota d’altres patologies a segments específics de la població pot “alliberar” temps perquè els professionals es dediquin a atendre presencialment els més complexos, principi que és coherent amb un dels pilars de l’Informe Topol sobre salut digital, sobre el qual Tino Martí ens il·lustrava fa uns mesos.

2. Amb relació a la innovació en tecnologia, assistirem a una expansió ulterior de les eines digitals, algunes de més conegudes, com les aplicacions mòbils, i d'altres que semblen més futuristes, com la realitat virtual, que poden tenir un valor afegit en les persones grans que viuen a la comunitat i que passen en solitud gran part del seu temps. Aquestes eines poden ajudar al "continuum assistencial". Poden ser elements que afavoreixin l’activitat física, una alimentació més saludable, poden fer que se sentin més connectades o que no hagin d'anar fins al seu centre de salut de forma periòdica. Cal, però, seguir algunes pautes per poder desenvolupar-les i avaluar-les:

• Les eines han de ser fruit de la interacció entre diferents agents, sobretot de les persones usuàries i els seus cuidadors, els professionals que tenen el coneixement, les empreses i les administracions.
• Cal identificar quins són els determinants que fan que una persona faci servir la tecnologia per tenir cura de la seva salut i quines persones no ho faran mai. 
• Cal dissenyar estudis metodològicament robustos i generar evidència de quines eines són efectives i quines no són prou segures.

Per tot això, i per poder implementar estratègies efectives, necessitem més recerca amb dades específiques del territori, de Catalunya en el nostre cas, i processos d’innovació ben conduïts. 

Com ja havia remarcat des d’aquesta pàgina el “cafè per a tothom” no és una bona recepta i actualment estem posant totes les persones de més de 65 anys en el mateix cabàs, la qual cosa vol dir que considerem que el 19% de la població de Catalunya és homogènia. I, evidentment, no ho és.