La teoria del colesterol continua sota sospita

Xavier Bayona
Gota a gota

Si atenem la definició de salut de l'OMS (1946), “La salut és un estat de complet benestar físic, mental i social, i no solament l'absència d'afeccions o malalties”, tots estem malalts. Ja hem insistit anteriorment que tenir un factor de risc no significa estar malalt ni implica desenvolupar una malaltia. Emmalaltir requereix la concurrència d’altres factors (altres factors de risc i condicionants) que provoquen que una malaltia s’acabi desenvolupant. Hi ha moltes persones amb molts factors de risc que no acabaran desenvolupant cap malaltia relacionada. 

El colesterol elevat compleix els requisits per ser un factor de risc. Algunes especialitats mèdiques i quirúrgiques  fan un seguiment molt intens del colesterol. En situacions de prevenció primària no és clar el paper que acaben tenint els fàrmacs que s’utilitzen per reduir-ne els nivells, fonamentalment les estatines. Una persona pot estar sana mentre presenta hipercolesterolèmia i, especificant més, un augment dels nivells de colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL-C). A hores d’ara no sabem quina estratègia adoptar per prevenir malalties cardiovasculars (MCV) en aquests casos. En un post recent, en Jordi Varela reflexionava sobre l’estatinització de la població. 

Al voltant de les estatines hi ha una pràctica que ha esdevingut cada vegada més controvertida pels efectes secundaris que produeix, tenint presents els escassos beneficis obtinguts en prevenció primària (veure post "La teoria del colesterol sota sospita"). Amb el seu ús tampoc s’han pogut reduir substancialment els esdeveniments cardiovasculars i són freqüents els conflictes deguts a interessos financers com a font de biaix en els assajos clínics publicats (entre d’altres, que només es publiquen estudis amb resultats positius). 

Recentment (juny de 2021) s’ha publicat una metaanàlisi (Sandwith et al. Statins in Healthy Adults: A Meta-Analysis) que analitza l'eficàcia de la teràpia amb estatines en la reducció de les malalties cardiovasculars (MCV) en adults sense malalties subjacents conegudes, mitjançant una metaanàlisi i una revisió sistemàtica de l'evidència existent.

Entre els resultats més rellevants de l’estudi destaquen: 

1. Absència d'una associació entre la reducció de LDL-C i NNT per a la mortalitat per totes les causes. 
2. Les associacions negatives estadísticament significatives entre la reducció de LDL-C i NNT en els resultats secundaris i terciaris avalen que la reducció de LDL-C té un efecte positiu en la reducció del risc d’esdeveniments cardiovasculars. 
3. La majoria d'assaigs informen de les relacions de risc relatiu i conclouen que les estatines tenen efectes significativament positius sobre els resultats de la malaltia cardiovascular. Tanmateix, tot i que el risc relatiu és una de les maneres adequades de presentar resultats, hi pot haver una sobreestimació de la mida de l’efecte atès que el risc absolut subjacent està ocult. En aquest punt aconsello revisar el darrer vídeo de Gerd Gigerenzer (Medicina basada en riscos, un jeroglífic ple de paranys).

A les conclusions de l’estudi es destaca que no es pot quantificar directament l’eficàcia de les estatines en la reducció del risc de malaltia cardiovascular. La majoria dels assajos clínics portats a terme fins ara s’han centrat en els participants que presenten múltiples factors de risc de malalties del cor, com ara el tabaquisme, la hipertensió, l’obesitat i la diabetis. No sembla que cap estudi hagi aïllat adequadament el LDL-C com a factor de risc independent. En general, les estatines demostren beneficis en termes de reducció del risc de malaltia cardiovascular quan el risc cardiovascular és elevat, però no queda clar si és a causa de la reducció de LDL o perquè les estatines actuen sobre altres factors de risc de malalties cardíaques.

Tot i la importància, pel que fa a nombre de tractaments i despesa (directa i indirecta), que ha adquirit el tractament amb estatines en la modificació del risc de malaltia cardiovascular els darrers anys, la sobreestimació de l'efecte del colesterol sembla clara. En el post citat anteriorment, “La teoria del colesterol sota sospita”, es donava la dada següent: el CatSalut va pagar 62,4 milions d'euros per finançar estatines el 2019. Si apliquem la Llei de Sutton, reduint la despesa d’estatines en prevenció primària es podrien dedicar més recursos a millorar els determinants de salut de la població sana, la qual cosa probablement seria més efectiva i eficient.