Salut mental, la transformació més contundent

La prestació de serveis de salut mental ha donat un gir espectacular en els darrers 40 anys, per aquest motiu penso que un bloc com aquest, especialitzat en ”Avenços en gestió clínica”, està obligat a fer-se’n ressò.

El tancament massiu dels manicomis

La crítica a la institucionalització de malalts psiquiàtrics en manicomis va començar a finals de la dècada dels 60, malgrat que el tancament de llits es va anar observant al llarg dels 80, i sobretot dels 90, com es pot veure a la gràfica següent:

Segons un informe de la London School of Economics and Political Science (Medeiros 2008), on hi poden trobar la gràfica anterior, la desinstitucionalització psiquiàtrica té tres components principals:

• El trasllat de malalts des dels centres psiquiàtrics a la comunitat.
• La implicació dels hospitals generals.
• El desplegament de serveis comunitaris alternatius.

El document citat recull les peripècies dels països europeus per afrontar aquestes polítiques, sobretot a partir de la famosa llei italiana 180 de l’any 1978 que va ordenar el desmantellament de les institucions psiquiàtriques. El treball admet, però, que, tot i l’encert d’aquesta política, les dificultats en l’operativa de cadascun dels tres components citats anteriorment han estat grans.

Les bases per a la transformació

En un document força actual de la Unió Europea (Caldas 2011) es parla de les bases que han promogut aquests canvis tan radicals. Veiem-ne un resum:

Raons per a la desinstitucionalització de malalts mentals

1. Millora l’accessibilitat dels pacients als serveis

2. Millora la satisfacció dels pacients

3. Ajusta els serveis a les necessitats reals

4. Millora el continuum assistencial

5. Millora l’adherència al tractament

6. Redueix l’estigmatització

7. Promou la rehabilitació

8. Estabilitza els símptomes amb més facilitat

Alguns estudis mostren que aquestes polítiques “comunitàries” aporten millores en el cost/efectivitat, però aquest assumpte no queda del tot clar, i si hi ha algun resultat aïllat, en tot cas no és generalitzable.

S’ha anat massa lluny?

El professor de Psiquiatria Comunitària del Imperial College de Londres, Peter Tyrer, en un article publicat fa poc al British Medical Journal (Tyrer 2011), es pregunta ja en el titular: S’ha anat massa lluny amb el tancament de llits psiquiàtrics?, i ja veuen com, des de la seva experiència de 45 anys de psiquiatre comunitari, respon sense embuts: “Yes”.

Al Regne Unit s’ha passat de 155.000 llits psiquiàtrics a 27.000, la qual cosa, diu el professor Tyrer, és una exageració. Afirma que la situació ha canviat del “out of sight, out of mind” al “out of hospital, do not mind”. L’opinió del professor és que una barreja, ben dissenyada, de serveis comunitaris i de serveis institucionals de suport és necessària per preservar una bona qualitat de serveis. També admet que enyora les antigues plantes residencials de clima balneari.

Estratègies per desplegar bons serveis per als malalt mentals

Tot apreciant les opinions personals, com les del professor Tyrer, em sembla encertat com a cloenda del post, veure les estratègies que la Unió Europea proposa per continuar amb les reformes i amb la millora dels resultats clínics (Caldas 2011):

1.    Existència d’una política de salut mental que estableixi la visió, els valors i els principis desplegats per un pla global.

2.  Desplegament de serveis comunitaris de salut mental i de xarxes de serveis psicosocials de suport domiciliari i familiar.

3.  Integració dels serveis de salut mental dintre dels equips d’atenció primària i desplegament d’unitats de Psiquiatria en els hospitals generals.

4.   Oferta de serveis institucionals (no comunitaris) especialitzats per als malalts mentals amb necessitats més complexes (potser aquests serien els serveis que enyora el professor Tyrer). També es reclama una estratègia de millora de l’atenció mèdica física per als malalts mentals crònics.

Discussió

Aquestes 4 línies estratègiques són les principals, segons el document de la Unió Europea, tot i que, com ja intueixen, l’informe parla a bastament de molts altres aspectes, també estratègics, que en aquest post, per raó de brevetat, no tenen cabuda, com serien la major implicació dels propis malalts en el seu procés terapèutic i rehabilitador, o bé la necessitat de més recerca i avaluació.

Des del meu punt de vista, a Catalunya, dintre de les complexitats pròpies d’una transformació d’aquestes característiques, els successius plans de salut mental desplegats per la Generalitat, i que ja van començar les Diputacions a finals dels 70, donen un còmput força positiu, tot i que si es dóna un cop d’ull a les estratègies recomanades per la Unió Europea, és evident que no només no es pot baixar l’atenció, sinó que hi ha molts camps a reforçar, si el que es vol és continuar millorant serveis i resultats.

Per part meva, una felicitació als col·legues de la salut mental. Tenien un greu problema de serveis clarament basats en valors medievals, i en pocs anys han aconseguit un tomb (malgrat totes les limitacions) espectacular, del qual tots els que avui estem amoïnats sobre com podem reorientar els serveis sanitaris cap la cronicitat, n’hauríem d’aprendre, i molt, i per això he cregut oportú escriure aquest post.

Bibliografia

Medeiros H, McDaid D, Knapp M and the MHEEN Group. Shifting care from hospital to the community in Europe: Economic challenges and opportunities. Londons School of Economics and Political Science january 2008.

Caldas JM, Killaspy H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders. European Union 2011.

Per al proper dilluns 24 de desembre he preparat un post sobre dos informes de New England i del Lancet crítics amb la pràctica de l’oncologia en el món occidental.