"Coordinació Centrada en el Pacient" una evolució CCM

Edward Wagner, el creador de Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de per quin motiu va promoure un nou sistema, respon: “La iniciativa va sorgir de la meva pròpia pràctica clínica. Per mi era frustrant veure com metges ben preparats i benintencionats, quan s'havien d'enfrontar a l'atenció als pacients crònics, no aconseguien bons resultats, mentre que ja començàvem a tenir evidència que fent les coses d'una altra manera, els pacients podien entendre més bé què els hi passava i els resultats clínics podien millorar. I per aquest motiu vaig creure que havíem d'aconseguir comunicar aquestes novetats als metges” (L’entrevista completa es pot veure al post "Model de crònics: les claus wagnerianes").

El model actual d’atenció al pacient crònic complex acostuma a basar-se en plans individualitzats elaborats des de cada sector: les àrees bàsiques de salut compten ja, en general, amb plans individualitzats que en direm PI-abs, els serveis socials municipals treballen també amb plans personalitzats (PI-mun), vinculats a la cartera de serveis de la llei de la dependència; els centres socio-sanitaris, per la seva banda, elaboren els seus plans específics per a cada pacient ingressat (PI-ssa), mentre que a les residèncias geriàtriques, els professionals sanitaris que hi treballen acostumen a escriure plans diferenciats per a cada resident (PI-res).

Els treballs per harmonitzar plans (abs-mun-ssa-res) i facilitar circuits són sempre feixucs. I on rau el problema? Doncs, no és difícil endevinar que les dificultats neixen a l'estructura fragmentada dels serveis, que fa que cada pla individualitzat respongui als criteris propis i a la visió parcel·lar de cada sector.

Coordinació Centrada en el Pacient (CCP), i no en el circuit

La peça clau de Chronic Care Model (CCM) és a la part de baix del gràfic, quan es relacionen interaccions productives entre uns pacients actius i ben informats (a l’esquerra) i un equip de professionals que duen a terme una pràctica proactiva, i que a més a més estan preparats per fer-ho (a la dreta). Per tant, si s’adopta aquest model, no es tracta de posar en marxa feixugues reunions de coordinació per millorar circuits, sinó de promoure una metodologia basada en el treball en equip.

Dos aspectes fonamentals de la CCP

1. Algú de l’equip professional (li direm referent) ha de conèixer bé, de primera mà, el pacient, començant pels seus valors (què pensa de la seva vida i com la viu) i de la seva realitat social i familiar, a més, lògicament, de les seves circumstàncies clíniques, les cognitives les primeres.


2. El pacient ha de tenir una porta única al sistema. Per tant, l’equip professional està obligat a elaborar un pla conjunt (PI-con) per a cada pacient, pla que ha d’abastar el compromís de tots els actors que, en un moment o altre, hauran d’actuar en la trajectòria de necessitats assistencials d’aquella persona.

Les sessions socio-clíniques

L’instrument de treball per excel·lència de la CCP són les sessions socio-clíniques. Es tracta d’una metodologia gens sofisticada, que consisteix a fer reunions periòdiques, ben preparades i ben agendades, on a l’ordre del dia només hi figuren els noms dels pacients que seran objecte del debat professional, amb la finalitat d’elaborar un pla individualitzat conjunt (PI-con) per a cadascun d’ells. Aquest model ja s’aplica des de fa molts anys als comitès de tumors dels hospitals i a les reunions de circuit de la xarxa de salut mental amb un èxit considerable.

Funcionament de les sessions socio-clíniques

A les sessions hi han d’assistir tots els professionals que en algun moment de la trajectòria assistencial, s’espera que hi tinguin algun paper a fer, tant si es tracta dels professionals de l’atenció primària de salut, com dels treballadors socials de l’ajuntament, com dels especialistes de l’hospital. El geriatre escollit per l’hospital hauria de ser un element fix a les sessions socio-clíniques, a més de fer la funció d’enllaç per garantir la implicació d’altres especialistes, quan es consideri que són necessaris.

El model de Coordinació Centrada en el Pacient (CCP) té una metodologia molt senzilla: elaboració de plans terapèutics individualitzats per a cada pacient crònic complex de manera conjunta entre els professionals, de qualsevol nivell o sector, que en un moment o altre hauran d'oferir serveis a aquella persona. Si a la taula CCP hi són tots els que hi han de ser, segur que els resultats seran més bons que no pas els de la fragmentació actual.