divendres, 23 de desembre de 2016

Sobrediagnòstic en depressió: hi ha portes que és millor no obrir




Ho avisava la jove Cecília als seus 13 anys a la genial pel·lícula de Sofia Coppola, basada en la novel·la homònima, "Les verges suïcides":

-Òbviament doctor, vostè mai va ser una nena de 13 anys.

És evident que la depressió en nens i adolescents és una important causa de discapacitat i genera un gran patiment a la persona i tot el seu entorn, per la qual cosa cal un maneig específic i adaptat a les necessitats d'aquesta edat. Basant-se en la gravetat d'aquesta patologia, la disponibilitat d'eines de cribat eficaç en la detecció de depressió i d'un tractament que millora el pronòstic, la United States Preventive Task Force va recomanar en 2009 el cribat de depressió per a tots els adolescents en un entorn mèdic i integrat amb els serveis de salut mental, tot i no disposar d'assaigs previs que justifiquessin aquesta intervenció.



L'objectiu era assegurar que es fes en una situació que garantís un diagnòstic correcte, una intervenció sobre els casos detectats amb demostrada eficàcia (psicoteràpia cognitiu conductual o interpersonal) i un seguiment dels mateixos. Aquesta recomanació es troba en l'actualitat inactiva i arxivada. Van sorgir projectes derivats d'aquesta perspectiva, com TeenScreen, desenvolupat per la Universitat de Columbia en més de 2.800 centres, que va quedar tancat sense explicació en l'any 2012.

Els símptomes depressius són més fàcilment reconeixibles en un adult, mentre que l'exploració psicopatològica en l'adolescent requereix d'unes consideracions especials. Ha de partir de la comprensió de l'adolescent com un ésser amb una personalitat de característiques molt específiques i que té en el seu patir psíquic una expressió pròpia que el diferencia essencialment de la persona adulta. El trastorn depressiu pot manifestar-se com conductes oposicionistes, negativistes o dissocials, inici en el consum de tòxics, irritabilitat o pèrdua d'interès en les activitats normals, fugues de casa, hipersensibilitat en el tracte amb els adults i fins i tot intents autolítics.

Existeix, com amb qualsevol instrument de cribrat, un risc d'aparició de falsos positius. La sola caracterització d'una persona com "deprimida", sense ser-ho, pot potenciar el caràcter de malaltia i col·locar-la en una posició passiva, el que l'allunya d'adoptar estratègies d'afrontament més adequades a un possible conflicte emocional. Cal contemplar fins i tot la possibilitat que adolescents que travessen canvis normals de tipus adaptatiu, com a part del seu cicle vital, siguin caracteritzats com patològics i sotmesos a intents terapèutics que no necessita i probablement no siguin eficaços, encara que això pot ser contrarestat amb una avaluació diagnòstica més completa i en major profunditat.

Mereixen especial consideració sobretot les complicacions derivades del sobrediagnòstic i el sobretractament, que comportarien un augment del risc de iatrogènia. Poden sorgir, a més a més, possibles efectes adversos del tractament d'un adolescent que potser seria capaç de superar una difícil situació amb suport del seu entorn i els seus recursos propis, i que no necessitaria aquesta sobreactuació terapèutica.

En depressió a més és d'especial sensibilitat la càrrega emocional simplement per ser etiquetat com "malalt", associant-se a un augment de la vulnerabilitat de l'individu. Estem alertats de la insuficient evidència d'aquest tipus d'actuacions en rigoroses revisions sistemàtiques i del seu potencial perjudici (Thombs et al 2012, Roseman et al 2016). El risc realment resideix en la intencionalitat de gastar recursos sanitaris i psicosocials en trobar casos nous, en comptes d'utilitzar-los en adolescents ja diagnosticats i amb necessitats no cobertes en el seu tractament.

Tal com marquen alguns plans d'atenció a la salut mental infanto-juvenil, com el Programa de Atencion a la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia (PASMIA), les actuacions en prevenció en l'adolescència des del punt de vista sanitari s'haurien de desenvolupar a través d'actuacions molt definides i en grups de risc. Cal considerar, a més, que l'objecte de la prevenció no es limita a l'adolescent, sinó que inclou també el suport als seus contextos de vida. Així, tota actuació preventiva en salut mental juvenil haurà de prioritzar aspectes relacionals, familiars i educatius.

En els casos en què les famílies es vegin especialment afectades per la pobresa, el conflicte i la migració forçada, la sustentació que l'adolescent necessita per a un bon desenvolupament intel·lectual i social es pot veure alterat. Aquestes barreres tenen conseqüències a llarg termini per al benestar de l'adolescent, i per a la salut de les comunitats íntegrament, per la qual cosa cal actuar sobre elles.

La clau per no deixar sense tractament per a la depressió a cap persona que ho necessiti està en l'accessibilitat als serveis sanitaris, més enllà de desenvolupar plans intensius de cribrats poblacionals sense evidències prèvies que els donin suport. Una altra dificultat a assenyalar són els prejudicis i tabús en població general respecte a les persones que acudeixen als serveis de salut mental, sent els adolescents més vulnerables a tenir sentiments de vergonya i a sentir rebuig pel seu entorn, pel que és més necessari encara garantir respecte i privacitat, alhora que lluitar contra l'estigma. I que tragèdies tan poètiques com "Les verges suïcides" serveixin per posar el focus d'atenció en l'atenció a la salut mental dels adolescents i les seves famílies que ho necessitin.

Referències

US Preventive Services Task Force. (2014). Depression in children and adolescents: screening.

Roseman, M., Kloda, L. A., Saadat, N., Riehm, K. E., Ickowicz, A., Baltzer, F., ... & Thombs, B. D. (2016). Accuracy of Depression Screening Tools to Detect Major Depression in Children and Adolescents A Systematic Review. The Canadian Journal of Psychiatry, 0706743716651833.

Thombs, B. D., Roseman, M., & Kloda, L. A. (2012). Depression screening and mental health outcomes in children and adolescents: a systematic review protocol. Systematic reviews, 1(1), 1.