La durada i els costos dels assaigs clínics dels nous fàrmacs oncològics podrien aparentment ser reduïts, si en comptes de la supervivència s’utilitzen mesures subrogades, com la reducció del tumor o el temps de progressió, però
una meta-anàlisi de 146 assaigs clínics de càncer colorectal i 191 de càncer de pulmó va descobrir que només el 10-16% de la supervivència era explicada per les esmentades variables. Una correlació, de totes totes, massa pobra. Per altra banda hi ha la qüestió de la metodologia emprada.
Una revisió de 43 estudis va observar que, en el 81% dels casos, els resultats prometedors de la fase II (sense grup control) no aconseguien traslladar-los a la fase III (assaig aleatoritzat a doble cec). Aquesta darrera és una altra troballa gens favorable a les presses amb què molts fàrmacs oncològics són introduïts al mercat. Potser és per aquest motiu que, en
una observació de 94 articles sobre el tema, Abola i Prasad, han descobert que, en la meitat d’ells, els redactors havien recorregut a adjectius del tipus: miraculós, revolucionari, innovador, meravellós, transformatiu, etc.
“Little Science”
Les persones afectades de càncers poc freqüents reclamen la bondat de les mesures subrogades i la validesa de la fase II per a l’aprovació dels nous fàrmacs, donat que als seus metges els és impossible aconseguir el nombre suficient de casos per desplegar estudis de supervivència de fase III. La raó que defensen és dramàtica: no tenen temps. Sota aquesta pressió, les agències reguladores es veuen empeses a aprovar nous productes dels quals només se sap que han aconseguit canvis anatomo-patològics esperançadors o reduccions revolucionàries dels marcadors tumorals. Poques pistes, però, sobre toxicitat, afectació de la qualitat de vida, ni lògicament supervivència.
Víctor Montori qualifica aquest fenomen de “Little Science”, en el sentit que avui a la majoria de centres universitaris es fa una recerca incapaç de fer plantejaments vàlids per a aquestes situacions. Valgui com exemple de l’abast del problema
una avaluació que mostra que, la majoria dels medicaments oncològics aprovats per l’Agència Europea del Medicament en el període 2009-2013, van obtenir el vist i plau sense evidències suficients, i en els pocs casos que n’hi havia, els seus efectes eren marginals si es comparaven amb els tractaments existents.
“Big Data”
Per alguns, el “Big Data” hauria de ser una solució per als avenços terapèutics de les malalties rares o els càncers poc freqüents, donat que hauria de permetre analitzar munts de dades que farien que el nombre de casos, tot i que insuficients a nivell local, serien notables des d’un àmbit global. Malgrat disposar d’un plantejament metodològic atractiu, el “Big Data” està tenint problemes degut a la mala qualitat de les bases de dades clíniques, cosa que limita, i molt, els seus usos, especialment en avaluacions terapèutiques i anàlisis de causalitat.
Com diu Montori: massa sovint el “Big Data” és simplement “not Great Data”.
“Big Science”
Vinay Prasad afirma que les persones amb càncers poc freqüents, o amb malalties rares, mereixen també una recerca de qualitat, és a dir, assaigs clínics en fase III, i per això cal que la ciència doni una resposta cooperativa, en comptes de competitiva. En aquesta línia ell mateix dona un exemple que confirma que això és possible. El càncer adrenocortical té una incidència molt baixa, mala resposta als tractaments i mal pronòstic. Malgrat això,
FIRM-ACT va aconseguir elaborar un assaig clínic recol·lectant 304 malalts de 40 hospitals de 12 països diferents. Gràcies a aquesta iniciativa, es van poder provar, per primera vegada, diverses terapèutiques citotòxiques comptant, de manera sòlida, amb la supervivència com a mesura dels resultats.
Per afavorir la “Big Science” enfront de la “Little Science”, continua dient Montori, les institucions haurien de recompensar els científics generosos i col·laboratius que fomenten els projectes compartits entre les diferents comunitats de recerca i de pràctica clínica. Valgui un altre exemple de la importància d’aquesta visió:
l’article que explica el descobriment del bosó de Higgs està signat per 5.154 científics. Algú pensa que la troballa s’hauria aconseguit sense haver reunit tant de coneixement?
Els pacients amb càncers poc freqüents haurien de demanar que els investigadors col·laboressin tant com fos necessari per a l’elaboració d’assaigs clínics robustos ben dissenyats, en comptes dels estudis apressats i entusiastes que els ofereixen ara.
Jordi Varela
Editor
Víctor Montori, professor de medicina i diabetòleg de Mayo Clinic, el 2016 va crear "The Patient Revolution", una fundació que es proposa ajudar a fer realitat l'atenció centrada en el pacient. En el seu nou llibre "Why We Revolt", Montori posa l'accent en com l'assistència sanitària industrial ha corromput la missió de la medicina fins a l'extrem que ara els metges es veuen incapaços de tenir cura de les persones que confien en ells (Per a més informació de l'autor en aquest mateix blog, es recomana una cerca de l'entrada "Montori V." a les etiquetes (columna de la dreta avall). Entre d'altres posts, hi trobaran el video de la conferència que va fer a Barcelona el 19 de maig de 2017).
