Com incorporar les preferències dels pacients a les GPC?

Si ens centrem en la part alta de la piràmide de Kaiser, identifiquem dos tipus de pacients, els crònics i els crònics complexos, que requereixen dues aproximacions diferents: gestió de malaltia per als primers i gestió de casos per als segons. Aquest assumpte és tan intuïtiu que requereix només una breu explicació complementària. Els metges que han d'atendre volums elevats de pacients crònics en fases inicials o moderades, és preferible que tinguin a l'abast una bona guia de pràctica clínica (GPC), garantia d'adequació i efectivitat, mentre que quan apareixen les complicacions, les cronicitats creuades i la fragilitat geriàtrica, és aconsellable deixar de banda les GPC i abraçar els plans terapèutics individualitzats, sempre, evidentment, amb la implicació dels pacients i les seves famílies.

En un article a JAMA, el Dr. Víctor Montori i el seu equip de Mayo Clinic, plantegen, però, un parell de qüestions superadores de l'esquema anterior: a) ¿hem d'esperar a que es compliquin les coses per fer participar el pacient? i b) ¿no hauríem de trobar la manera d'aconseguir que les GPC incorporin les preferències de les persones? I per avançar en aquesta línia llencen les dues primeres propostes que recullo a continuació. La tercera, que crec que complementa molt bé les del Dr. Montori, procedeix d'una publicació de l'equip de Mary Politi a Journal of General Internal Medicine.

a) Fomentar les recomanacions condicionades

Els experts que generen GPC haurien d'evitar fer recomanacions fortes, malgrat que l'evidència les sustenti, quan creguin que l'aplicació d'una pràctica pot dependre del context del pacient i dels seus valors. En aquestes circumstàncies, les GPC haurien d'introduir, de manera preferible, el concepte de recomanacions condicionades a les preferències dels malalts.

b) Desplegar la decisió clínica compartida

Els metges haurien de facilitar el bon funcionament de les recomanacions condicionades amb l'elaboració de materials de suport a la decisió clínica compartida (decisions aids). En el video, el Dr. Víctor Montori explica (en castellà) la necessitat que té la medicina basada en l'evidència d'aproximar-se a les preferències dels pacients. Veuran també com aquest primer video de presentació del concepte i les fases de les decisions clíniques compartides, s'encadena amb un altre de demostració pràctica de com abordar l'elecció d'un hipoglicemiant de manera col·laborativa entre metge i pacient.

c) Aprendre tècniques motivacionals

Els metges i les infermeres haurien d'estar capacitats per aplicar tècniques d'entrevista motivacional amb l'objectiu d'aconseguir que els pacients, un cop han adoptat una decisió compartida, siguin conseqüents amb els acords aoncseguits. I si l'adherència al tractament no és la desitjable, llavors cal que es torni a revisar tot des del començament.

Com deia el professor Glyn Elwyn, això de la medicina basada en la preferència dels pacients no va de ser ara més simpàtics i menys autoritaris que abans, ni tampoc de passar-se i esdevenir tecnòcrates (jo li dono tota la informació i quan hagi pres una decisió m'ho fa saber). Com han vist en el video del Dr. Víctor Montori, la decisió clínica compartida requereix, sobretot, que el pacient tingui l'oportunitat de dir la seva i que a l'altre cantó hi hagi unes orelles que escoltin.


Jordi Varela

Editor