“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” és el provocador títol d'una conferència que el Dr. Domenico Pagano va pronunciar en el 56è Congrés de la Societat Americana de Cirurgia Cardiotoràcica reivindicant la necessitat de restaurar el professionalisme, la integritat i la confiança en les dades o “proves” en medicina. La conferència és llarga, dura 55 minuts, però Pagano hi fa una brillant exposició sobre la creixent manipulació que ens ha conduït al fangar en què habita actualment la medicina basada en l'evidència (MBE). 

“Els assaigs clínics són possibles gràcies a la generositat i l'altruisme de pacients que confien que la seva participació condueixi a un avenç de la ciència que beneficiï altres pacients en el futur; no hauríem de trair aquesta confiança.”

La qüestió no és nova i de ben segur que alguns de vostès han llegit l'excel·lent llibre Malignant, de Vinay Prasad,(1) o Better Doctors, Better Patients, Better Decisions, de Gerd Gigerenzer i J. A. Muir Gray,(2) del qual ja els vaig parlar en una entrada anterior i que expliquen molt bé la contaminació i les perversions de la cadena de gestió del coneixement en medicina i, en el cas de Prasad, en el de l'oncologia en particular. Tots dos són excel·lents i absolutament recomanables, però sovint penso que la comunitat científica en general els titlla d'un cert nihilisme, accepta la situació com una cosa inevitable i opta per adaptar-s'hi i viure còmodament en el fangar sense que res no canviï. 

“El coneixement generat avui és el llegat que deixem a futures generacions de metges i pacients. És responsabilitat nostra assegurar que les respostes que produïm siguin les millors que podem donar: rellevants, rigoroses i lliures de biaixos.” 

Podríem pensar que si s'adquireixen les competències necessàries en avaluació crítica de l'evidència el problema estarà resolt, però l'avaluació crítica implica una lectura acurada dels mètodes i els resultats. Els asseguro que, deixant de banda els més evidents, resulta extraordinàriament difícil arribar a detectar els innombrables i subtils biaixos que impregnen la literatura mèdica de la qual ens alimentem. Davant la dificultat d'entrar en aspectes tan tècnics, la majoria opta per obviar-los i anar directament a llegir les conclusions dels autors o la discussió. No creguin que es tracta de negligència o deixadesa: només el 19% dels metges afirma utilitzar les tècniques de l'MBE en la pràctica clínica.(3) El mateix Gordon Guyatt, un dels pares de l'MBE, reconeix que la perspectiva ha canviat i que per ser plenament competent en l'avaluació de l'evidència es requereix una formació de postgrau intensíssima que pocs prioritzen i que, en cas que l'adquireixin, resulta difícil de mantenir i d'aplicar.(4) Calen enfocaments més realistes, basats en fonts secundàries d'evidència com ara guies de pràctica clínica solvents. Els recomano un interessant podcast en el qual Gordon Guyatt conversa amb Victor Montori sobre la presentació enganyosa dels resultats dels assaigs clínics. 

No hem d'oblidar que l'evidència mai no és suficient per guiar una pràctica centrada en la persona i que els valors i les preferències dels pacients sempre són crucials. L'elecció més correcta no és universal. El clínic ha de conèixer l'aplicabilitat dels resultats en cada pacient, així com la magnitud dels beneficis, els danys i les càrregues associats a cadascuna de les alternatives, i discutir-los amb els pacients. 

“És impossible que els clínics adquireixin les 68 competències nuclears en MBE necessàries per fer una bona avaluació crítica de fonts primàries, però sí que han d'adquirir algunes competències bàsiques sobre aplicabilitat de les guies de pràctica clínica a la presa de decisions compartides en cada pacient.”

En el vídeo següent, Montori explica com incorporar l'MBE a l'atenció dels pacients.

Més enllà de les guies de pràctica clínica, hi ha altres eines que poden ser de molta ajuda en la presa de decisions. L'Escala de magnitud de benefici clínic de la Societat Europea d'Oncologia Mèdica (ESMO-MCBS), de la qual ja els vaig parlar en una entrada anterior, és una eina desenvolupada per quantificar la magnitud del benefici clínic dels medicaments contra el càncer que té com a objectiu discriminar els tractaments amb un benefici clínic rellevant per als pacients i distingir-los d'aquells que ofereixen un benefici marginal. 

L'escala assumeix en principi la validesa de la metodologia i la implementació dels assaigs clínics, però, després de sis anys d'experiència, ara l'ESMO es planteja com evitar que assaigs clínics amb biaixos metodològics o mal implementats, que sobreestimen el benefici real, condueixin a conclusions errònies sobre el valor del benefici clínic que el fàrmac aporta i perverteixin així l'objectiu de l'eina.(5) S'han identificat set fonts de biaix que no s'aborden en l'actual versió de l'escala ESMO-MCBS i que es planteja corregir en versions futures. L'article detalla les set fonts de biaix, però per als que no són especialistes en oncologia i desitgin ampliar informació, totes s'expliquen perfectament i amb exemples molt clars en el llibre Malignant, de Vinay Prasad. 

Els assaigs clínics són els maons amb què es construeix l'MBE. Si el “material de construcció” és defectuós, és impossible que els “edificis” siguin robustos i que les decisions siguin les millors per als pacients i per a la societat. Es necessiten més iniciatives com la de l'ESMO que “seleccionin la matèria primera” amb la qual construeixen els instruments que posen al servei dels clínics i dels pacients. Només així podrem aconseguir recuperar l'esperit de l'MBE i, en paraules de Domenico Pagano, “make it great again”. 

Bibliografia

1. Vinayak K Prasad. Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People with Cancer. Johns Hopkins University Press, Baltimore 2020. ISBN: 9781421437637.
2. Gigerenzer & JA Muir Gray. Better Doctors, Better Patients, Better Decisions. Envisioning Health Care 2020. Gerd The MIT Press 2011. ISBN: 9780262016032.
3. Lafuente-Lafuente C, Leitao C, Kilani I, et al. Knowledge and use of evidence-based medicine in daily practice by health professionals: a cross-sectional survey. BMJ Open 2019;9:e025224. 
4. Tikkinen KAO, Guyatt GH. BMJ Evidence- Based Medicine Epub ahead of print: [2 de juliol 2021]. doi:10.1136/ bmjebm-2020-111542. 
5. Gyawali B, de Vries EGE, Dafni U, Amaral T, Barriuso J, Bogaerts J, Calles A, Curigliano G, Gómez-Roca C, Kiesewetter B, Oosting S, Passaro A, Pentheroudakis G, Piccart M, Roitberg F, Tabernero J, Tarazona N, Trapani D, Wester R, Zarkavelis G, Zielinski C, Zygoura P, Cherny NI. Biases in study design, implementation, and data analysis that distort the appraisal of clinical benefit and ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) scoring. ESMO Open. 2021 Jun;6(3):100117. doi: 10.1016/j.esmoop.2021.100117. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33887690; PMCID: PMC8086024.