La síndrome de la Ventafocs i la innovació en atenció integrada, una fatalitat ineludible?

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Marco Inzitari i Lorena Villa 

El tortuós camí que ens ha de portar cap a l’atenció integrada social i sanitària, al qual fa referència un encertat post recent de Joan Carles Contel, del Pla d’atenció integrada social i sanitària (PAISS), passa de manera inevitable per proves de concepte sòlides i de gran magnitud, degudament avaluades i escalables. 

Des d'aquesta òptica, en un seminari recent del nostre grup de recerca REFiT Barcelona del Parc Sanitari Pere Virgili i del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), la infermera Lorena Villa (@lore_efyc), doctoranda amb la qual comparteixo l'autoria d’aquest post, va voler fonamentar la presentació d'una publicació complexa sobre un projecte d’atenció integrada. Aquest treball mostrava un fort component tecnològic desenvolupat en el nostre entorn, el projecte Telehealth Badalona (1), com a part d’un projecte europeu.

Un pilot d’atenció integrada al nostre entorn

El treball, liderat per Jordi Piera, actual director d’Estratègia de Salut Digital del Servei Català de la Salut, descriu l’avaluació, en termes d’efectivitat clínica i de cost/benefici, d'un model d'atenció integrada millorada amb tecnologies de la informació i la comunicació, implementat en l'atenció domiciliària de Badalona Serveis Assistencials (BSA).

Els principis fonamentals del projecte són:

1. La promoció de l'autonomia personal de les persones grans i de la vida independent a la comunitat.
2. L'ús de tecnologia de la informació i les comunicacions  que inclogui l'atenció social i de salut pot millorar els resultats de salut i reduir els costos del sistema de salut. Seguint aquest principi, es va utilitzar la plataforma Health Insight Solutions, que incloïa sensors de seguretat, dispositius mèdics, “serious games” (“jocs seriosos”), un diari personal i un sistema de videoconferència (per a més detalls, vegeu el Multimedia Appendix 2 del treball).
3. La integració de la innovació tecnològica ha d'anar acompanyada d'innovació en els processos. Amb aquest objectiu es van dissenyar dues vies d'atenció integrada per donar resposta a: 1) les necessitats d'atenció domiciliària integrada durant els episodis aguts i immediatament després de l'alta hospitalària; 2) les cures integrades a llarg termini (per a més detalls, vegeu el Multimedia Appendix 1 del treball).
4. La inclusió dels proveïdors d'atenció del tercer sector.

Els principals resultats són:

• Un model d'atenció integrada millorada amb tecnologies de la informació i la comunicació aporta beneficis als pacients (per exemple, millora les transicions entre estats funcionals) a un cost que permetria  implantar-lo (té una bona relació cost/efectivitat).  Hem d'interpretar els resultats tenint en compte la cultura d'atenció integrada de BSA i els reptes de l'avaluació d'intervenció complexa d'un model d'atenció integrada, la qual cosa no és gens senzilla de fer ni d’interpretar.
• Els efectes beneficiosos depenen en gran manera del compromís dels professionals de la salut i l'atenció social amb el model. En aquest projecte, la freqüència dels contactes planificats i de visites domiciliàries va ser significativament més gran en el grup d'intervenció com, d'una banda, pot ser lògic quan s’inclouen els usuaris en un nou model que es vol seguir i pilotar. Però també, de l'altra, el temor verbalitzat pels professionals de la salut davant el fet que la tecnologia pugui substituir la seva feina podria haver obstaculitzat la reducció de les visites domiciliàries que s'espera aconseguir amb el telemonitoratge. En aquest sentit, l'impuls de la pandèmia, posterior al treball que comentem, podria ajudar a trencar les últimes barreres. 

Què ha quedat després del projecte?

Per enriquir el seminari vam investigar l’estat actual del projecte; en altres paraules, si després de la implementació i l’avaluació, el model d’atenció seguia actiu a Badalona. Malauradament, no ens sorprèn que no quedi res in place, almenys res estructurat. Sembla que això sigui degut a diferents factors, el principal dels quals podria raure en els costos necessaris per a la implementació (i l’increment de visites), en el marc d’un sistema de compra d’activitat sanitària que no genera un mecanisme virtuós (és a dir, que tenir més despesa per després reduir ingressos, per exemple, no és premiat pel sistema). 

La volatilitat d’aquest tipus de projectes no és estranya, és com una “síndrome de la Ventafocs” perquè, sovint, la implementació de la innovació en models d’atenció i polítiques sanitàries desapareix a mitjanit i les carrosses acostumen a convertir-se en carbasses. Aquesta manca de conclusions d’aplicabilitat de la prova pilot és una de les explicacions de les dificultats de passar de l’experimentació al mercat. I és una de les raons per les quals el camí cap a l’atenció integrada és tan tortuós. 

La impossibilitat d’aplicar els projectes pilot probablement té diferents causes:

1. Si els projectes aporten recursos destinats a l’execució, i posteriorment el sistema no els pot mantenir, el risc de fracàs posterior és alt. Probablement, l’enfocament més correcte d’aquest tipus de projectes sigui aportar recursos per fomentar la reorganització i coordinació del sistema i per desenvolupar la tecnologia, sense que els recursos es destinin a enfortir el múscul de l’atenció directa, encara que aquesta pugui evidenciar certs dèficits en els quals les polítiques públiques haurien de treballar. De totes maneres, la impressió és que Telehealth Badalona estava ben enfocat en aquest sentit. 
2. Un altre risc és la desconnexió entre actors clau, és a dir, que no s’hagi sensibilitzat o travat bé l’aliança entre polítics, administradors, gestors, institucions, professionals i usuaris finals. Les interaccions entre tots els agents, i la coresponsabilització d'aquests en la cerca de les millors solucions (també per a l’escalada i la continuïtat posterior, si el projecte dona resultats), són fonamentals. Si no hi ha la doble proactivitat des de dalt i des de baix, el risc és que els projectes siguin un cas aïllat en el sistema i no tinguin suport suficient per transformar-lo. Tal com vaig comentar en un post previ, m’agrada especialment el camí indicat per la regió d’Ontario, al Canadà, amb els Ontario Health Teams, que barreja l’impuls de l’administració (top-down), que licita d'acord amb unes necessitats i uns principis ineludibles i avalua projectes concrets d’atenció integrada en territoris determinats, amb les idees i els projectes dels proveïdors (bottom-up) que es presenten a un concurs. Probablement, aquest esquema i aquesta manera de procedir s'acosten a la “compra pública innovadora”, que hauria d’anar molt enfocada a donar suport a l’atenció integrada.

Noves oportunitats

Des d'aquesta òptica, els fons de recuperació europea (Next Generation EU) han de representar una oportunitat única per establir projectes d’atenció integrada que finalment deixin un pòsit definitiu o important i que fins i tot es puguin estendre –degudament contextualitzats– més enllà del territori pilot. Aplicar mecanismes similars als dels Ontario Health Teams ajudaria molt, sempre que la complexa burocràcia europea –i els successius nivells estatal, nacional, etc.– ho permeti.

I esperem també que l'anunciada nova agència d’atenció integrada es faci realitat i sigui, per fi, la teulada que complementi la iniciativa des de baix i que converteixi la carbassa en la casa de l’atenció integrada.

Lorena Villa és infermera especialista en infermeria familiar i comunitària i doctoranda en el grup de recerca Envelliment, Fragilitat i Transicions REFiT BCN de l’Institut de Recerca VHIR i a QIDA.

Bilbiografia

1. BeyondSilos, a Telehealth-Enhanced Integrated Care Model in the Domiciliary Setting for Older Patients: Observational Prospective Cohort Study for Effectiveness and Cost-Effectiveness Assessments.