 |
| Il·lustració @72kilos |
2. Seguretat de l'equip i del pacient.
3. Autoorganització.
4. Coordinació amb la comunitat, la societat i la institució.
5. Resiliència. Gestió del cansament.
Els aprenentatges s'han sistematitzat en cinc eixos: priorització, seguretat, autoorganització, coordinació i resiliència.
Potser el primer que vam aprendre després del xoc inicial va ser reconèixer que ens trobàvem en una emergència sanitària. Malgrat tenir informació de casos d'altres països i d'Itàlia, fins que vam començar a rebre malalts de les residències geriàtriques locals no vam adquirir consciència de la magnitud del que ens queia al damunt. El nostre centre de salut atén tres residències amb un nombre aproximat de 150 ancians institucionalitzats, una tercera part dels quals van morir les primeres setmanes. Això ens va obligar a prioritzar i a dedicar tota l'energia a la pandèmia modificant l'estructura de treball, els processos i la forma d'atenció.
Durant els mesos següents vam tractar d'obrir progressivament el ventall de l'assistència als processos crònics més delicats, als pacients més grans i als casos l'atenció dels quals no es podia retardar, i ho vam fer a un ritme diferent segons la pressió assistencial que cada fase de les onades produïa.
El segon gran aprenentatge va ser abordar la seguretat del professional i del pacient. Les primeres setmanes van ser les més dures per la manca de mitjans de protecció. Vam haver de demanar ajuda a la comunitat i protegir-nos amb el que vam poder, des de bosses d'escombraries fins a pantalles de plàstic que ens imprimien els pacients amb impressores 3D. Vam compartir les poques mascaretes quirúrgiques que teníem amb les residències geriàtriques i les vam posar en contacte amb els comerços locals perquè poguessin aconseguir guants, impermeables de plàstic i altre material.
Les sales d'espera es van buidar més ràpidament que en altres centres de Madrid, la qual cosa va afavorir que no hi hagués contagis en el personal i que es minimitzés molt la transmissió entre pacients. El disseny de circuits covid-19, amb sala d'exploració independent, triatge a la porta i organització del material de protecció, es va avançar unes quantes setmanes a les instruccions que es van rebre de la direcció assistencial.
La tercera línia d'aprenentatge va estar relacionada amb l'autoorganització del centre de salut derivada de la manca de lideratge i d'una gestió adequada durant tota la pandèmia. Les línies de recomanació ministerials topaven amb les directrius polítiques de la Comunitat de Madrid, mentre que la gerència assistencial es limitava a transmetre una llarga sèrie de protocols sense fer cap tasca per facilitar-ne la lectura o millorar-ne la implementació. Com que no vam rebre reforços ni suports directes vam optar per organitzar-nos tan bé com vam poder a mesura que les circumstàncies anaven canviant. L'arribada de material de protecció i de tests diagnòstics ens va permetre començar a treballar en una nova línia que requeria molta energia en forma d'assistència a malalts i possibles contactes, estudi de contactes, seguiment de malalts, comunicats de baixa i altres. Tot i que vam passar molts mesos amb les sales d'espera buides, la càrrega assistencial era altíssima. El repartiment de funcions i el treball en equip van ser fonamentals per dur a terme una missió que havia quedat desbordada en els pitjors pics de demanda anteriors.
Només a la part final de la tercera onada vam rebre el reforç d'una persona en el torn de matí i una altra en el de tarda per fer triatge a la porta i, dos mesos més tard, el suport d'una infermera per als estudis de contacte telefònic en pacients asimptomàtics. Teníem quinze metges en plantilla, però vam passar molts mesos amb deu, que en el període estiuenc van ser menys, per assumir la feina de quatre consultoris locals i el centre capçalera, en dos torns.
La flexibilitat va ser un valor fonamental que va permetre mantenir contacte telefònic amb les persones més grans i amb processos crònics en els períodes de baixada d'incidència entre les diferents onades, així com la revisió permanent de l'organització de l'equip d'acord amb les novetats de la nostra comunitat i les circumstàncies epidemiològiques i d'altra mena que anàvem experimentant.
En aquesta línia vam haver d'aprendre a fer la consulta sense el pacient davant, una cosa que la majoria no ens imaginàvem que fos possible. L'assistència telefònica ens ha permès fer el diagnòstic, el seguiment i l'estudi de contactes de la majoria dels casos d'infecció, com també atendre molta patologia aguda i crònica que no requeria exploració física. Vam haver de desenvolupar noves habilitats de comunicació i aprendre a fer una anamnesi a cegues, amb preguntes dirigides.
Finalment, dins de l'autoorganització, ens hem adonat de tot el que és sobrer o que no hauríem d'assumir els clínics. L'enorme burocràcia, especialment dels processos d'incapacitat laboral transitòria, els informes, la protocol·lització excessiva del contracte programa i la cartera de serveis…
La quarta dimensió d'aprenentatge va estar relacionada amb la coordinació amb la comunitat, la societat en general i l'organització sanitària. Ens va ajudar molt, en un primer moment, sortir del centre i acudir a les residències geriàtriques per mantenir una presència física i telefònica intensiva. Ens vam desplaçar, així mateix, a l'Ajuntament, a les farmàcies i als serveis socials per mantenir-nos informats i disposats a ajudar-nos mútuament. Com que hi havia una gran confusió social, vam participar des del principi en una tasca d'informació a la societat col·laborant amb els mitjans de comunicació que ens ho demanaven i vam respondre més de set requeriments de premsa escrita i quinze de la televisió madrilenya i nacional, a més de la tasca portada a terme en xarxes socials, blogs professionals i altres canals a títol personal per part dels diferents professionals del centre.
La coordinació amb la direcció assistencial va ser respectuosa. L'equip directiu del centre va mantenir reunions virtuals i telefòniques cada setmana, moltes vegades llargues i amb poques propostes o solucions. Vam mirar de mantenir l'equilibri entre les recomanacions de la direcció assistencial i la realitat del dia a dia, tractant de prioritzar les actuacions més necessàries en cada moment i mantenint el màxim nivell de seguretat possible per als pacients i els professionals. No ens va resultar fàcil ser testimonis de la impossibilitat d'implementar el Pla de reforma de l'atenció primària madrilenya que va proposar el gerent anterior (o del desenvolupament de l'últim Llibre Blanc del Ministeri de Sanitat) ni de la manca de compromís de la Comunitat de Madrid a l'hora de concretar el finançament promès en diverses ocasions, o de reforçar la plantilla (cosa que no s'ha fet tret de les actuacions per millorar l'estudi de contactes, que han estat mínimes i en la quarta onada).
L'última línia d'aprenentatge està relacionada amb la resiliència, la cura del conjunt de l'equip i les autocures de cada professional. El nostre centre capçalera és de petita grandària (dues infermeres i dues metges per torn i una altra parella metge-infermera amb horari encavalcat, una netejadora, una pediatra i dos administratius per torn i una tècnica auxiliar en cures d'infermeria) i hi destaquen el bon ambient de treball i les bones relacions interprofessionals. La sensació que tots teníem cura de tots ha estat present durant tota la pandèmia i el fet de dedicar temps a la comunicació en petit grup (amb mesures de seguretat) també ha ajudat a verbalitzar les angoixes i les emocions.
No ha estat fàcil encaixar l'augment d'incidència en les onades successives, ni ser testimonis de la manca de cura pel que fa a les mesures de protecció en l'àmbit social o la falta de diàleg entre les diferents administracions. La sensació de viure un “dia de la marmota” que es repeteix sense fi ha estat realment molesta i els sentiments d'esgotament, enuig o desesperança han estat freqüents. El bon ambient entre companys, la facilitat per trobar algú que t'escolti o la disposició de tothom per ajudar han suavitzat les ferides i asprors que inevitablement tots hem anat experimentant.
La gestió de la indefensió i el desemparament no és mai senzilla. La sensació de manca de suport dels nostres superiors i de la institució sanitària davant els pics de demanda, les situacions de sobrecàrrega mantinguda, la protecció insuficient davant de riscos laborals dels primers mesos, el fet d'assumir permanentment augments de càrrega assistencial per absències de companys no substituïts han donat lloc, així doncs, a cansament i una profunda desesperança. Tampoc ha estat fàcil assumir la conducta erràtica o interessada de polítics, pacients o segments de la societat quan s'han guiat més per interès personal que per actituds respectuoses amb els altres.
La narrativa institucional no ha estat a l'altura atès que la proposta de plans, llibres blancs i altres queda en lletra morta si no va acompanyada de línies de reforç, ajustos o finançament efectiu. D'altra banda, les narratives de naufragi, incendi, mort o catàstrofe que sindicats i professionals farts hem compartit tampoc han ajudat gaire. Es troba a faltar una nova línia narrativa que aporti esperança i rescati els valors i la missió de l'atenció primària.
Aquests aprenentatges no acaben aquí, ni la pandèmia tampoc. Ens queden molts mesos de feina i possiblement després vinguin noves aventures i circumstàncies adverses. L'important és obrir un procés de diàleg, reflexió i comunicació de qualitat dels equips entre ells i amb la comunitat i els responsables institucionals. Un procés en el qual no necessàriament ens hàgim de centrar a “enfortir el sistema sanitari” sinó a permetre que cada equip es pugui autogestionar una mica millor i aprofundir en la relació amb la comunitat que serveix.
Tenim la sort de disposar d'una sanitat pública que dona servei a tota la població. Haurem d'aprendre a valorar aquesta riquesa i tenir-ne cura, si és possible abans que ens toqui acudir-hi com a pacients o de veure-la destruïda per no haver sabut mantenir-la.
@doctorCasado
Enllaç al Blog "La consulta del Doctor Casado"
Bibliografia
- Martí T, Peris A y Cerezo J. Spain, Transforming primary health care during the pandemic. World Health Organization, regional office for Europe, 2021
- Muñoz E. La entrevista telefónica. AMF 2020;16(11):659-667 disponible en https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2852
- https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13814788.2020.1796962
- https://www.nhsconfed.org/publications/best-practice-and-innovation-during-covid-19
- https://theindependentpanel.org/wp-content/uploads/2021/05/COVID-19-SpanishFinal.pdf
- https://blogs.bmj.com/bmj/2021/04/01/preparing-for-the-next-pandemic-requires-public-health-focused-industrial-policy/
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada