dilluns, 15 de juliol de 2019

Atenció integrada, el manual que no existeix ni a Ontario i que té algunes iniciatives interessants








Estic tenint la gran oportunitat de fer una estada com a professor visitant a l’Institut de Polítiques Sanitàries, Avaluació i Gestió de l’Escola de Salut Pública de la Universitat de Toronto, Canadà. Abans de marxar de vacances, voldria compartir algunes de les principals lliçons apreses sobre atenció integrada a Ontario, que és la regió més poblada del país.


Tot just arribar, vaig ser convidat a compartir l’experiència catalana sobre atenció integrada en un simposi molt ben estructurat, Essential Ingredients of Integrated Care (#IHPMEIC19, per a qui vulgui rescatar els tweets), organitzat pel prof. Walter Woodchis. El simposi abordava des d’aspectes “macro” de polítiques públiques fins al treball en equip, passant per les relacions interprofessionals, la participació activa dels pacients i aspectes facilitadors transversals com ara les eines tecnològiques i de contractació. A més d’aquests interessants continguts, el simposi  em va facilitar l’aterratge a la realitat i em va donar una visió global de “qui és qui”.

La via cap a l’atenció integrada, tant dins del sistema de salut com entre serveis de salut i socials, no es qüestiona pel que fa a les persones amb necessitats complexes. Com a rerefons del simposi, però, va quedar clar que aquesta via és en si mateixa tortuosa i complexa i que no hi ha una recepta única. I això es deu a diferents factors: els problemes i les estratègies són multifactorials, el camí és incert i podria ser diferent segons els contextos i es requereix flexibilitat, adaptació, diferents experteses i relacions de col·laboració basades en la confiança. Quina guia pot abordar-ho tot i alhora?

Des d’un punt de vista estratègic i de governança hi ha una tercera via entre els canvis estructurals imposats des de dalt (governança conjunta, fusió de pressupostos, etc.) i la innovació sense regles i feta des de baix. Això perquè els canvis portats a terme només des de dalt poden no arribar a modificar les pràctiques i l’atenció a les persones, atès que poden quedar molt allunyats de la realitat i suposar una inversió sense resultats pràctics. D'altra banda, el risc de les innovacions des de baix és que siguin uns intents “idiosincràtics”, vinculats al moment i poc exportables.

Aquesta tercera via és l’”adopció i adaptació” dirigida a contextualitzar i implementar models existents i avaluats (no cal tornar a inventar la roda, com se sol dir) amb participació de pacients i cuidadors en tot el procés. Sobre això vaig coincidir plenament amb el prof. Geoff Anderson, amb qui vaig compartir taula, i vam coincidir tant que va semblar que ho haguéssim preparat conjuntament. I també vam coincidir respecte a la implicació dels pacients, en la línia de National Voices de l'NHS anglès, descrita recentment en aquest mateix blog.

En considerar els tres ingredients bàsics per implementar l’atenció integrada a escala de sistema, vam coincidir també que aquests serien:
  • Seleccionar/estratificar els candidats a rebre atenció integrada.
  • Posar en marxa elements de coordinació. 
  • Implicar els usuaris.

Aquests tres  punts també són destacats en el decàleg del Commonwealth Fund, de lectura molt àgil i recomanable. 

En canvi, pel que fa a les organitzacions, els elements destacats serien possiblement: 
  • Comprendre.
  • Afavorir l’empatia.
  • Acompanyar el canvi.

Tot això per ajudar a construir relacions de confiança sòlides entre professionals i institucions diverses.

Pel que fa a les actuacions pràctiques, Ontario està posant en marxa una estratègia pròpia i crec que molt adaptable al cas català. En lloc d’actuar exclusivament “de dalt a baix” o “de baix a dalt”, està perseguint un model mixt: amb la pròxima posada en marxa dels Ontario Health Teams (OHT), els experts han creat un document de principis i actuacions guia que són imprescindibles per implementar atenció integrada (disponible online). A partir d’aquí, l’administració contracta la posada en marxa dels OHT a grups de proveïdors o institucions que tinguin uns criteris d’admissió i hagin presentat uns projectes d’adaptació al territori, que poden ser diferents però han de respectar els punts guia del document de bases, i seran avaluats abans de contractar altres territoris. Aquest model sembla poder garantir els principis de l’adopció i adaptació i, per tant, la contextualització i flexibilitat necessàries en qualsevol entorn, també en la situació d’heterogeneïtat dins de Catalunya, sense imposar un model únic però vetllant per evitar “invents” poc sòlids. I està avançant en forma no-pilot perquè els primers projectes d’implementació estan assignats. 

Finalment, si bé estic d'acord que cal copiar amb intel·ligència i adaptar experiències prèvies, també penso que cal posar en valor el que tenim, que és molt (per cert, la història clínica compartida de Catalunya encara no l’he vista enlloc més). També cal valorar que cada lloc té uns elements estructurals diferents i peculiars i així, a Ontario, per exemple, l'atenció primària està lluny de l'organització i dels estàndards catalans, i l’atenció mèdica –primària i especialitzada– està subjecta a un pagament o fee for service al metge personal, sistema que no afavoreix gens la integració. A més a més, pel que fa a integració amb els serveis socials, tot just s’intueix a l’horitzó. 

Cap comentari:

Publica un comentari a l'entrada