divendres, 3 de juny de 2016

Mesurar el valor dels fàrmacs contra el cáncer




Els fàrmacs contra el càncer, especialment els pal·liatius, són tòxics, cars i proporcionen beneficis en ocasions exigus, el que fa que sovint es qüestioni el seu valor per al pacient i per a la societat. També és veritat que les millores significatives en la supervivència d'alguns d'ells es veuen amenaçades per la dificultat en l'accés, degut a que el seu cost comença a ser insostenible. 

Tal com els vaig comentar fa alguns mesos, algunes societats científiques, com l'americana ASCO, però també l'europea ESMO i altres organitzacions, estan desenvolupant instruments per quantificar el valor que aporten els fàrmacs contra el càncer. L'objectiu és proporcionar informació exhaustiva clara, i no esbiaixada, per a la presa de decisions governamentals, o de les mútues, sobre l'accés als fàrmacs i sintetitzar, en una única mètrica, el balanç entre la magnitud i rellevància del benefici clínic esperable i el seu cost, és a dir el seu valor. Vegin de què es tracta en aquest vídeo de presentació de l'instrument desenvolupat per l'ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):



Aquesta setmana JAMA publica un excel·lent article (1) que compara cinc d'aquestes eines, i que va acompanyat d'un editorial (2) que assenyala les seves fortaleses i debilitats. Llegint l'article pensava que resultarà molt difícil poder establir un valor universal en el tractament del càncer perquè, tal com assenyala Michael Porter, definir el valor en salut implica definir amb claredat objectius comuns que uneixin els interessos de totes les parts (3). Alguns interessos, com l'accessibilitat, l'efectivitat, la seguretat i el cost, són convergents, i tots ells estan inclosos d'una manera o altra en aquestes eines. Però hi ha altres, que per estar lligats a les característiques i valors individuals de cada persona, o no ser variables comunes en els assajos clínics, no s'inclouen, malgrat ser extremadament importants.

Vegem el cas dels ancians que són el col·lectiu amb major incidència de càncer i representen el 70% de les morts per aquesta malaltia (4), però que estan infra-representats a la major part de la recerca en oncologia, fet que condiciona que totes les decisions s'hagin de prendre a partir de l'extrapolació de resultats. Tampoc es trien les variables més interessants per a la gent gran amb càncer, com són el benefici que obtindrien en termes d'independència personal, manteniment de capacitat funcional, comoditat o conveniència i càrrega del tractament, toxicitat i eficàcia en situació de multimorbilitat i polifarmàcia. Els assaigs clínics oncològics, per contra, se centren en supervivència global o lliure de progressió, variables pensades per a la població més jove, en la qual l'objectiu principal és retardar la mort prematura per càncer.

Investigacions dutes a terme en poblacions de gent gran demostren que més del 40% de les persones grans amb càncer presenten empitjorament de la seva capacitat per fer activitats instrumentals de la vida diària i, tot i que existeixen eines per avaluar la dependència funcional o per estratificar el risc de toxicitat de la quimioteràpia en gent gran, com l'índex de Karnofsky (4), en els assajos clínics oncològics brillen per la seva absència.

A mesura que la supervivència s'allarga i el càncer esdevé una malaltia crònica, resulta més necessari desenvolupar nous models d'atenció oncològica geriàtrica amb una visió integral de la persona amb càncer que contempli la valoració geriàtrica integral, que integra, entre altres, alguns elements tan importants com la comorbiditat i la polifarmàcia. Al vídeo, el professor Hans Wildiers, oncòleg de la Universitat de Leuven, exposa la seva experiència en la implementació de la valoració geriàtrica integral en pacients ancians amb càncer.



Donem per tant la benvinguda a les iniciatives de l'ESMO, l'ASCO, la NCCN, l'ICER i a l'abacus drug calculator del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, perquè representen un esforç rigorós per racionalitzar l'accés als nous fàrmacs contra en càncer, però reconeguem que serà necessari ampliar la mirada si volem disposar d'eines més centrades en la persona que donin una resposta més adequada a la presa de decisions individuals.

Com diu Margaret McCartney, la recerca d'una atenció sanitària de major qualitat implica necessàriament una visió bifocal: una implacable campanya per promoure nous models de síntesi de l'evidència, combinada amb un ferm compromís amb l'atenció centrada en la persona basada en el respecte a la diversitat i la individualitat de valors i preferències (5).

Bibliografia

1. Chandra, A, Shafrin, J, Dhawan, R. Utility of Cancer Value Frameworks for Patients, Payers, and Physicians.JAMA. 2016;315(19):2069-2070.
2. Basch, E. Toward a Patient-Centered Value Framework in Oncology.JAMA 315.19 (2016): 2073-2074.
3. Porter M. What Is Value in Health Care?. N Engl J Med 2010; 363:2477-2481.
4. Magnuson A, Dale W, Mohile S. Models of Care in Geriatric Oncology. Curr Geriatr Rep. 2014 Sep; 3(3): 182–189.
5. Mc Cartney M, Treadwell J, Maskrey N, Lehman R. Making evidence based medicine work for individual patients. BMJ 2016; 353: i2452